Het gevisualiseerd kader van het Dialoogmodel ordent ingewikkelde vraagstukken en geeft de samenhang aan. Het biedt een hier-en-nu overzicht van de sterke kanten en beperkingen van alle betrokkenen. Het bevordert samenwerking, gezamenlijke besluitvorming en is oplossingsgericht. Het vermindert schuldgevoel, ondersteunt en bevordert hoop en vertrouwen.

Hulpverleners hebben tot nu geen goed onderzochte instrumenten in handen om deze momenten optimaal te benutten. En dat terwijl goede afstemming tussen hulpverleners en hulpvragers over wat speelt en wat nodig is, het hulpverleningsproces vergemakkelijkt en het uiteindelijke resultaat verbetert. Een adviesgesprek en de evaluatiemomenten tijdens een behandeling zijn de uitgesproken momenten om goede afstemming tot stand te brengen. Een bijzonder groot voordeel is de universele toepassing: ongeacht de aard van de problematiek, de diagnostiek en de complexiteit van omgevingsfactoren, steeds kan hetzelfde format gebruikt worden. Hulpvragers raken snel vertrouwd met dit kader. Het gebruik ervan nodigt hen uit om zich actief in te zetten tijdens het zorgproces en helpt bij het doelgericht afstemmen van de behandeling op hun voorkeuren en behoeften.

Het plaatje van het Dialoogmodel ziet er als volgt uit (Maurer & Westermann, 2007):

Het is wetenschappelijk bewezen (Westermann, 2010; Westermann e.a., 2013) dat het Dialoogmodel gunstig werkt voor het vertrouwen van hulpvragers in hun hulpverleners specifiek in de advies- en besluitvormingsfase. Binnen de jeugdhulpverlening worden eveneens goede ervaringen opgedaan met hulpvragende gezinnen. Er zijn nog geen evaluerende onderzoeksresultaten binnen dit werkveld bekend.

Hulpverleners brengen in dialoog samen met hulpvragers via kernwoorden in begrijpelijke taal de professionele inzichten en adviezen en de ideeën, voorkeuren, behoeften en verwachtingen van de hulpvragers in beeld. Het Dialoogmodel is van aanmelding tot follow-up in te zetten. De hulpverlener hanteert gedurende het hele zorgproces de dialogische basisattitude. Met name bij evaluatie- en beslissingsmomenten wordt de dialoog visueel ondersteund.

De Dialoogmodel-methode maakt na de training de hulpverlener vaardig in het vereenvoudigen van complexe materie en vaardig in het aansluiting vinden en afstemmen op het hulpvragend systeem en in het bereiken van een gedeelde visie en plan van aanpak. Tegelijkertijd kunnen met hulp van de methode op neutrale wijze de grenzen van het zorgaanbod worden aangegeven.

Inzetten tijdens de afstemmingsfase

Binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie is het Dialoogmodel tijdens de afstemmingsfase goed te gebruiken bij de ontmoeting en het overleg met alle gezinnen, ongeacht de uiteindelijke psychiatrische diagnosen. Hiermee ontstaat:

• een gezamenlijke kijk op wat helpt en wat hindert (mogelijkheden en problemen)
• een gemeenschappelijk plan van aanpak

Inzetten bij tussentijds overleg

Het Dialoogmodel is ook inzetbaar bij het overleg tussen hulpverleners binnen en buiten de instelling en in de samenwerking met bijvoorbeeld het onderwijs. De inbreng van alle betrokkenen vindt zijn plaats in het Dialoogmodel. Dit geeft een totaaloverzicht van welke vraagstukken spelen en hoe deze in samenhang met elkaar zijn aan te pakken. De toepassing van afstemmen via het Dialoogmodel heeft vooral zijn waarde bij het bespreken van ambivalenties, bij het ordenen en kaderen van gegevens vanuit verschillende informatiebronnen, bij het zoeken naar een gelijkwaardige inbreng en een gezamenlijke taal, daar waar ‘shared decision making’,’ informed consent’, ‘zelfmanagement’ en ‘empowerment’ krachtig ingezet moeten worden.

Het komt vaak voor dat hulpvragers zich onvoldoende gehoord en erkend voelen, dat ze diagnostische overwegingen onvoldoende kunnen onderschrijven en/of de voorgestelde behandeling onvoldoende afgestemd ervaren. Hulpverleners raken meermaals verstrikt in complexiteit en vinden het lastig om met de in hun ogen ‘weerbarstige hulpvragers’ tot samenwerking te komen. Het format Adviesgesprek in Dialoog kan in dit geval ondersteuning bieden.

Adviesgesprek in Dialoog (AiD) is een onderdeel van de Dialoogmodel-methode en een beproefde interventie voor gedeelde besluitvorming in de jeugd-ggz bij meervoudige, complexe problematiek.

Waarom een specifieke adviseringsmethode?

Diagnostiek en behandeling vinden toenemend methodisch en volgens state-of-the art standaarden plaats. Voor de adviseringsfase ontbrak een methode, terwijl professionals het eens zijn over hoe belangrijk dit schakelmoment tussen de diagnostische en therapeutische fase is. Onderzoek brengt afgestemde advisering en gedeelde besluitvorming immers in verband met therapiesucces en tevredenheid van alle betrokkenen (Westermann 2010). Het werkveld bleek een sterkte behoefte te hebben aan een standaard voor advisering (Westermann & Verheij, 2009). Deze factoren waren de aanleiding voor het ontwerp van en een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar een gestructureerde adviseringsmethode.

Succesfactoren effectieve advisering

Hoewel hulpvragers een aanzienlijke variatie in informatie- en participatiebehoefte laten zien, vindt circa 80% van hulpverleners en hulpvragers vrijwel altijd dat hulpvragers actief betrokken moeten zijn bij de besluitvorming. Complexe informatie dient in begrijpelijke taal en bij voorkeur visueel ondersteund vanuit een dialogische attitude te worden uitgewisseld. De boodschap wordt bij voorkeur vanuit de belevingswereld van het hulpvragend systeem geformuleerd. Dit vraagt een koppeling tussen de gezichtspunten van de behandelaar en de perspectieven van het hulpvragend systeem. Bij overeenkomstige opvattingen van hulpvrager en hulpverlener lijken de uitkomsten (zoals tevredenheid, vertrouwen in behandelaar, coping en therapietrouw) positiever. Onderzoeken hebben het verband aangetoond tussen werkalliantie gemeten in de beginfase van behandeling en het uiteindelijke behandelingsresultaat. Het creëren van partnerschap is essentieel. Samengevat dient de gehanteerde methode gestructureerd, flexibel, patiëntgericht, interactief en afgestemd van aard te zijn. De wettelijk kaders, de maatschappelijke opinie en de opvattingen van patiëntenorganisaties verlangen een bejegening die er op gericht is de ongelijkheid tussen de hulpverleners en hulpvragers waar mogelijk te verminderen. Een positie- en zelfeffectiviteit versterkende benadering, die hoop, vertrouwen genereert en schuldgevoel reduceert, wordt aanbevolen (Westermann & Maurer, 2010; Westermann, 2010).

Kenmerken Adviesgesprek in Dialoog (AiD)

Het ‘Adviesgesprek in Dialoog’ is een semi-gestructureerde adviserings-interventie (onderdeel van de Dialoogmodel-methode).

De structuur beoogt het proces te ondersteunen. Tegelijkertijd is de werkwijze flexibel, patiëntgericht, interactief en gericht op onderlinge afstemming en gedeelde besluitvorming. De hulpvragen, diagnostiekbevindingen en behandelingsopties worden op inzichtelijke wijze met elkaar in verband gebracht. Dit samen overeengekomen totaaloverzicht en gedeeld verhaal vormen het gezamenlijk startpunt voor behandeling.

Gedeeld verhaal

In het adviesgesprek is het niet alleen de bedoeling om ‘juiste informatie’ uit te wisselen en kwalitatief goede adviezen te geven. Zeker zo belangrijk is het een ‘verhaal’ te construeren dat uitzicht biedt op positieve beïnvloeding van de problematiek en daarbij recht doet aan de situatie. Een verhaal dat past bij de ouders en het kind/de jeugdige en de professionele opvattingen. Er wordt gezocht naar betekenisvolle kernwoorden in het hier en nu vanuit een multi-theoretisch denk- en handelingskader met erkenning en respect voor de voorgeschiedenis. Adviseren volgens het Dialoogmodel houdt uitdrukkelijk in dat de hulpverlener niet tracht aan het hulpvragend systeem ‘het verklarend model’ van de hulpverlening te verduidelijken. Het is letterlijk andersom: er wordt gezamenlijk nagegaan of de hulpverlener hèn goed heeft begrepen en of beider perspectief te verenigen is in een synthese die voor ieder betekenisvol en hoopgevend is en als gezamenlijk startpunt richting geeft aan de behandeling.

Dialoog en visualisatie

Naast de dialogische benadering in taal van het hulpvragend systeem is visualisatie van deze dialoog essentieel. De synthese van perspectieven wordt uitgetekend op een white-bord of flap-over in de vorm van een plaatje. Het ‘totaalplaatje’, dus niet alleen de persoonsgebonden aspecten, maar juist de interactie met de omgeving (inclusief de hulpverlening) en de omgevingskenmerken, komen op een voor de hulpvragers inzichtelijke en uitzicht biedende wijze in beeld. Dit plaatje vormt als het ware een extra element in de kamer. Hierdoor ontstaat in meerder opzicht therapeutisch bruikbare beweging. Als hulpverleners schaar je je dan letterlijk en figuurlijk naast de hulpvragers met de blik op wat speelt. Samen wordt nagegaan hoe diverse aspecten samenhangen, waar de hulpvragers het zelf niet meer krijgen geregeld en waar openingen voor verandering liggen. Het nut van visualisatie bij informatieoverdracht (meer overzicht, meer cognitieve, minder emotioneel overspoelende structuur en stimulatie van creatief denken) is in diverse onderzoeken bewezen.

Actieve inbreng en positie-versterking

Ook het expliciet aandacht schenken aan de krachten, talenten, mogelijkheden en eigen ervaring van alle betrokkenen is een essentieel element van het Dialoogmodel. Hier liggen immers vaak de aangrijpingspunten voor behandeling. Met de hulpvragers gaat het dan over ‘wat hen hindert en ook wat hen helpt, waar zij in vastlopen en wat hen zelf wel goed lukt’. In gezamenlijkheid wordt afgesproken ‘waar en op welke wijze de hulpverleners tijdelijk ‘mee-regelen’ totdat de hulpvragers het zelf weer voldoende samen geregeld krijgen’: zo wordt de zorg als partners vormgegeven.

Benodigdheden

Bij de methode behoort een voorbereiding- en verslaglegging-checklist voor de hulpverlener en een vooraf te verstrekken voorinformatieblad voor de hulpvragers.

Bij de visualisatie van de informatie wordt tijdens het adviesgesprek gebruik gemaakt van een whitebord / flapover en stift.

Visualisatie kader AiD

De hulpvragers en hulpverleners brengen samen in dialoog een gedeeld verhaal tot stand. Uitgangspunt vormt de noden van de hulpvragers en hun vragen daarbij. Hun eigen kijk op wat speelt en de professionele visie wordt verweven tot één geheel dat inzicht en overzicht biedt. Dit verhaal krijgt op een vanzelfsprekende wijze een plek in de zes velden van het bovenstaande plaatje: gedrag, omgeving, de relationele [R], de emotionele [E], cognitieve [G], en de lichamelijke [L] ontwikkeling en de onderlinge interactie. De samenhang wordt via het evenwicht / de eenheid (e) van ontwikkeling binnen de persoon (de letters vormen samen het acroniem: REGeL) en de circulaire interactie tussen de persoon en de omgeving aangegeven. Van alle elementen wordt met kernwoorden in de taal van de hulpvragers gezamenlijk een actuele sterkte-zwakteanalyse in termen van helpende en hinderende eigenschappen vastgesteld. Erkenning en validering van gevoelens, gedachten en intenties en een waardevrije benadering van de minder sterke kanten en bekrachtiging van sterke kanten kenmerken de Dialoogmodel-attitude. Via de dialoog krijgt de tekening betekenis!

Onderzoek, wetgeving & huidige professionele opvattingen

In een Randomised Clinical Trial (RCT) (Westermann, 2010; Westermann e.a., 2013) blijken ouders significant minder onzeker bij gebruik van dialoog en visualisatie en accepteren ze significant vaker het behandelingsadvies. Adviesgesprek in Dialoog (AiD) doet recht aan de principes van:

• WGBO
• informed consent
• empowerment
• zelfmanagement
• gedeelde besluitvorming

Het inroepen van professionele hulp is voor vrijwel iedereen een enorme stap. Hier volgt een aantal vaak gestelde vragen en antwoorden die hierbij helpend kunnen zijn, gevolgd door een aantal tips om u te ondersteunen bij het hulpverleningsproces.

Vaakgestelde vragen en antwoorden

Waarom is goede samenwerking met hulpverleners zo belangrijk?

Goede samenwerking helpt om belangrijke informatie uit te wisselen en bevordert een evenwichtige inbreng van alle betrokkenen. Goede samenwerking helpt om:

• goed onderzoek te doen (wat is er aan de hand?)
• passend advies te krijgen (wat zou kunnen helpen?)
• tot goede beslissingen te komen (waar kiezen we voor?)
• effectief te behandelen (hoe pakken we de problemen samen goed aan?)

Wat is het effect van goede samenwerking tussen hulpvragers en hulpverleners?

Uit onderzoek en uit de dagelijkse praktijk blijkt dat goede samenwerking minder onzekerheid, meer tevredenheid bij alle betrokkenen en betere resultaten oplevert. Hoe beter de samenwerking hoe groter de kans is dat de aangeboden hulp bij uw situatie past en datgene oplevert waar u naar op zoek bent.

Hoe bereiken we goede samenwerking?

Voor goede samenwerking is afstemming nodig. Hoe meer afstemming des te groter de kans dat overeenstemming wordt bereikt over onderwerpen waarover verschillend kan worden gedacht. Deze onderwerpen zijn bijvoorbeeld:

• de noodzaak voor hulp
• de behoefte aan hulp
• wat er aan de hand is
• de verwachte vorm van hulp
• het verwachte resultaat van hulp
• welke hulp mogelijk is
• hoe de meest passende keuze kan worden gemaakt
• wie waar verantwoordelijk voor is

Hoe meer afstemming tot stand komt, des te groter de kans op een succesvolle behandeling.

Wat is allereerst nodig voor een goed gesprek?

Voor een goed gesprek is het belangrijk dat u uw hulpverlener begrijpt en dat deze op zijn/haar beurt snapt wat u bedoelt. De meeste hulpverleners gebruiken tegenwoordig begrijpelijke woorden in plaats van vaktaal. Als voor u iets niet duidelijk is, kunt u dat het best meteen laten weten.

Wat is nog meer nodig voor een goed gesprek?

Praten over persoonlijke onderwerpen is meestal niet zo gemakkelijk. Gevoelens als angst, schuld, schaamte, hopeloosheid en gemis aan vertrouwen kunnen dit bemoeilijken. Uw hulpverlener zal met deze veelvoorkomende gevoelens rekening houden. Het besef dat dit heel normaal is, kan al helpen en als u zelf iets over uw emoties kwijt kunt, lucht dit vaak al enigszins op.

Wat kunt u zelf doen om een goede samenwerking te bereiken?

Uw hulpverlener zal zich inzetten voor goede afstemming en samenwerking met u.
U kunt hieraan zelf ook een goede bijdrage leveren. Veel mensen vinden het prettig voor het eerste contact met de hulpverlening van tevoren over de komende gesprekken na te denken en hier met anderen (dat kunnen uw naasten of bijvoorbeeld huisarts zijn) te spreken. Hetzelfde geldt voor het nabespreken van hulpverleningsgesprekken met anderen.

Sommige hulpverleners maken gebruik van de Dialoogmodelmethode. Wat is het Dialoogmodel en wat heb ik als hulpvrager aan het Dialoogmodel?

Het is mogelijk dat uw hulpverlener gebruik maakt van het Dialoogmodel. Het Dialoogmodel is een methode om tot goede samenwerking en afstemming te komen in de zorg.

Voor u betekent dit dat uw hulpverlener met u en uw gezin gesprekken in dialoogvorm zal voeren en dat de hulpverlener op bepaalde momenten een tekening gebruikt om samen met u een goed overzicht en inzicht te krijgen van wat er in uw situatie speelt en mogelijk is te veranderen. Het gebruik van het Dialoogmodel houdt in:

• een goede uitleg, in gewone taal en voldoende ruimte voor uw eigen verhaal
• een respectvolle benadering waarbij oog en oor is voor uw persoonlijke omstandigheden, opvattingen, behoeften en vragen
• waardering voor de behandelingskeuze die u uiteindelijk maakt

Kortgezegd: het Dialoogmodel is een methode die een goed overleg en goede samenwerking met uw hulpverlener gemakkelijker maakt!

Tips te gebruiken tijdens de fasen van onderzoek, advies & keuze en behandeling

Voor elk onderdeel van het hulpverleningsproces (onderzoek, advies & keuze, behandeling) vindt u hieronder een handig overzicht met aandachtspunten en tips. Deze overzichten kunnen u bij de voorbereiding en de gesprekken ondersteunen. Ze zijn uit te printen.

Onderzoek

Ter voorbereiding op het eerste gesprek (vaak ‘intake’ genoemd) kunt u en uw betrokken gezinsleden over de volgende onderwerpen al iets opschrijven. Deze onderwerpen komen vaak aan bod in het eerste gesprek. U kunt ze ook zelf onderwerp van gesprek maken. Deze lijstjes kunt u gerust meenemen naar het gesprek als geheugensteun.

Als tijdens het eerste gesprek verder onderzoek wordt geadviseerd kunt u over dit onderzoek – als dat nog onduidelijk is – het volgende vragen:

• Wat is de reden voor dit onderzoek?
• Wat kunnen we tijdens dit onderzoek verwachten (wat wordt gedaan, hoe lang, met wie)?
• Zijn er nadelige effecten te verwachten?
• Wanneer krijgen we de uitslag van het onderzoek?

Advies & keuze

Na de onderzoeksperiode volgt gewoonlijk een adviesgesprek. De ‘agenda’ van dit gesprek ziet er meestal ongeveer als volgt uit:

Eigen aanvullende onderwerpen voor het adviesgesprek

U kunt onderwerpen, die u verder nog wilt bespreken, hieronder aanvullen en dit blad meenemen naar het adviesgesprek. Dit kan u helpen bij het adviesgesprek. Het is belangrijk dat u zich vrij voelt om u zelf te zijn en ervoor te zorgen dat u voor uw eigen gevoel voldoende aan bod komt.

Teveel informatie om in een keer te onthouden

U krijgt meestal nogal veel informatie. Het is vrijwel onmogelijk om dat allemaal in een keer te onthouden. Veel hulpverleners geven daarom een samenvatting van de informatie op papier mee of komen er in een volgend gesprek nog een keer op terug. U kunt hier zelf ook om vragen, zeker als u de informatie even wilt laten ‘bezinken’ of in het gezin of met anderen nog verder hierover wilt praten en dan pas wilt beslissen.

Kiezen en beslissingen nemen

Meestal worden in het adviesgesprek beslissingen genomen over welke behandeling en/of verder onderzoek zal worden ingezet.

Om een beslissing te nemen waarover u voldoende tevreden bent en achter kunt staan is het van belang dat van elk behandeling/onderzoekvoorstel in uw situatie voor u het volgende duidelijk is:

• Uit welke mogelijkheden is te kiezen?
• Wat vindt in uw geval de hulpverlener zelf het meest geschikt en waarom?
• Wat komt er allemaal bij kijken?

Bij het kiezen tussen perse mogelijkheden kunnen de volgende vragen behulpzaam zijn:

• Wat is voor ons gezin de meerwaarde van het advies t.o.v. andere keuzemogelijkheden?
• Wat zijn de gevolgen als we niet instemmen met het advies?

Andere aandachtspunten die u kunt meenemen in uw beslissing zijn: is het doel duidelijk, zijn er risico’s aan verbonden, wat zijn de (wetenschappelijke of praktijk) ervaringen, wat wordt van ons aan inbreng verwacht, is er een wachttijd, hoe lang zal de behandeling duren?

Behandeling

Afspraken over de behandeling en eventueel aanvullend onderzoek zijn terug te vinden in het zogenaamde behandelingsplan. Het is van belang dat een dergelijk plan wordt gemaakt en om na te gaan of in dit plan de volgende onderwerpen zijn beschreven:

• welke vragen voor hulp de aanleiding zijn voor de hulpverlening
• een omschrijving van wat er aan de hand is, waarop de hulp zich richt
• de afgesproken behandelingsvormen, wie de hulp biedt, hoe vaak er een afspraak is, aan welke doelen wordt gewerkt en wanneer de behandeling wordt geëvalueerd
• het eventueel afgesproken aanvullend onderzoek en de reden ervan

Dit behandelingsplan helpt om tijdens de behandeling samen met uw hulpverlener regelmatig stil staan bij hoe de behandeling loopt en om de uitkomst van het eventueel aanvullend onderzoek te bespreken. Als meerdere hulpverleners zijn betrokken, zal een van hen de rol van coördinator en aanspreekpunt voor u op zich nemen. Deze persoon wordt vaak hoofdbehandelaar of casemanager genoemd. Na zo’n evaluatie zal het behandelingsplan zo nodig worden aangepast. Zo’n evaluatiegesprek kunt u zelf ook aanvragen, als u daar reden toe ziet.

Maurer JMG en Westermann GMA (2018). Praktijkboek gedeelde besluitvorming in de GGZ. Kracht van verhalen, beeld en Dialoog. Houten; Bohn, Stafleu & van Loghum.

Westermann GMA en Maurer JMG. (2015) Gedeelde besluitvorming in de ggz: het adviesgesprek in de jeugd-ggz als voorbeeld. Tijdschrift voor Psychiatrie, 57,352-360.

Westermann, G.M.A. & Verheij, F. (2009). Het adviesgesprek in de Nederlandse jeugd-geestelijke gezondheidszorg: een inventarisatie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 333-338.

Westermann George & Maurer Jac (2010). Bewezen effectieve therapie: en toch werkt het vaak niet! Tijd voor dialoog en visualisatie. Kind & Adolescent Praktijk, 9, 100-106.

Westermann, G.M.A. (2010). Ouders adviseren in de jeugd-ggz. Het ontwerp van een gestructureerd adviesgesprek. Thesis. Maastricht.

Westermann, G.M.A., Verheij, F., Winkens, Bj., Verhulst, F.C. & Van Oort, F.V.A. (2013). Structured shared decision-making using dialogue and visualization: A randomized controlled trial. Patient Educ Couns, 90. 74-81.

Overige Literatuur

Eenhoorn, Anneke (2007). Recensie: Beter communiceren in de hulpverlening. Kind & Adolescent Praktijk, 6, nr. 4, 184-185.

Vliegen, Nicole (2012). In dialoog met ouders en kinderen. Een gestructureerd adviesgesprek gecreëerd en getoetst. Systeemtherapie, 24, nr. 1, 26-34.

Maurer, Jac & Westermann, George (2013). Aandacht voor de adviesfase en samenwerkingsrelatie. Kind & Adolescent Praktijk, 12, nr. 3, 142-143.

Maurer, Jac & Westermann, George (2013). Reactie op ‘Adviseren in de kinder- en jeugdpsychiatrie’ door Jan Meerdinkveldboom. Systeemtherapie, 25, nr.2, 102-105.