Auteurs: N. Rommelse, P. de Zeeuw & M. Luman Wat is ADHD? ADHD is te zien als uiterste op het continuüm van geconcentreerd, rustig en beheerst gedrag naar ongeconcentreerd en/of druk en impulsief gedrag, waarbij dit gedrag van dusdanige ernst is dat het de ontwikkeling en het functioneren van kinderen en jongeren in de weg staat. Onderstaande beschrijvingen gaan uit van de definitie zoals gehanteerd in de ‘diagnostic and statistical handbook of mental disorders, 5th edition’ (DSM-5, www.dsm5.org), het diagnostische handboek van psychiatrische classificaties. Afbakening en criteria Om te kunnen spreken van ADHD moet iemand een aanzienlijk aantal gedragingen laten zien met betrekking tot druk en/of impulsief gedrag en/of aandachtsproblemen. In de DSM-5 worden deze gedragingen beschreven als symptomen, omdat de DSM-5 uit gaat van een medische invalshoek. Volgens de formele DSM-5 definitie moeten deze symptomen opgemerkt zijn voor het 12e levensjaar. Uit onderzoek is evenwel gebleken dat bij een aantal mensen de symptomen pas duidelijk hinderlijk worden na het 12e jaar, wanneer de taken en verantwoordelijkheden met de leeftijd gaan toenemen. Vaak is er dan, terugkijkend, wel al sprake geweest van enkele aanwijzingen voor het 12e levensjaar. Vandaar dat de formulering in de DSM-V ook is dat enkele symptomen al voor het 12e levensjaar aanwezig moeten zijn geweest. Daarnaast moeten er duidelijke aanwijzingen zijn dat iemand door de aandachtsproblemen en/of het drukke, impulsieve gedrag wordt belemmerd op meerdere levensgebieden. Bijvoorbeeld zowel in de thuissituatie als op school, op het werk en/of in het sociale leven. Er worden drie beelden van ADHD onderscheiden: gecombineerd beeld: zowel druk en impulsief gedrag als moeite met het vasthouden van de aandacht overwegend onoplettend beeld (dit werd en wordt vaak ‘ADD’ genoemd): voornamelijk moeite met het vasthouden van de aandacht overwegend hyperactief/ impulsief beeld: voornamelijk druk en impulsief gedrag Daarnaast kennen we nog de ongespecificeerde aandachtstekortstoornis. De precieze criteria van ADHD zoals omschreven in de DSM-5 vindt je in de tabel hieronder. Tabel: criteria voor ADHD in de DSM-5 A Een persisterend patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit-impulsiviteit dat interfereert met het functioneren of de ontwikkeling, zoals gekenmerkt door (1) en/of (2): 1. Onoplettendheid. Zes (of meer) van de volgende symptomen zijn gedurende minstens zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet consistent is met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft op sociale en schoolse of beroepsmatige activiteiten. NB. De symptomen zijn niet alleen maar een manifestatie van oppositioneel gedrag, uitdagendheid, vijandigheid of een onvermogen om taken of instructies te begrijpen. Oudere adolescenten en volwassenen (17 jaar en ouder) moeten aan minstens vijf symptomen voldoen. De betrokkene… Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details, of maakt achteloos fouten in schoolwerk, op het werk of gedurende andere activiteiten (kijkt bijvoorbeeld over details heen of mist deze; levert slordig werk af). Heeft vaak moeite om aandacht bij taken of spelactiviteiten te houden (heeft bijvoorbeeld problemen om geconcentreerd te blijven tijdens een les of gesprek, of bij het lezen van een lange tekst). Lijkt vaak niet te luisteren als hij of zij direct wordt aangesproken (lijkt bijvoorbeeld afwezig, zelfs als er geen duidelijke afleiding is). Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er dikwijls niet in om schoolwerk, karweitjes of taken op het werk af te maken (begint bijvoorbeeld wel aan een taak, maar raakt al snel afgeleid). Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten (heeft bijvoorbeeld moeite om een reeks taken achter elkaar af te maken; vindt het lastig om benodigdheden en eigendommen op hun plek op te bergen; het werk is slordig en wanordelijk; heeft moeite met tijdsindeling; haalt deadlines niet). Vermijdt vaak om, heeft een afkeer van, of is onwillig om zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen (bijvoorbeeld schoolopdrachten of huiswerk; bij adolescenten en volwassenen: een rapport opstellen, formulieren invullen, of lange artikelen doornemen). Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten (bijvoorbeeld materiaal voor school, potloden, boeken, gereedschap, portemonnee, sleutels, papieren, bril, mobiele telefoon). Wordt gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels (bij oudere adolescenten en volwassenen kan het gaan om gedachten aan iets anders). Is vaak vergeetachtig tijdens dagelijkse bezigheden (bijvoorbeeld bij karweitjes, boodschappen doen; bij oudere adolescenten en volwassenen bijvoorbeeld terugbellen, rekeningen betalen, afspraken nakomen). 2. Hyperactiviteit en impulsiviteit. Zes (of meer) van de volgende symptomen zijn gedurende zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet overeenstemt met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft op sociale en schoolse of beroepsmatige activiteiten. NB. De symptomen zijn niet alleen een manifestatie van oppositioneel gedrag, uitdagendheid, vijandigheid, of een onvermogen om taken of instructies te begrijpen. Oudere adolescenten en volwassenen (17 jaar en ouder) moeten aan minstens vijf symptomen voldoen. De betrokkene… Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn of haar stoel. Staat vaak op in situaties waarin verwacht wordt dat je op je plaats blijft zitten (staat bijvoorbeeld op van zijn of haar plek in de klas, op kantoor of op een andere werkplek, of in andere situaties waarin je op je plaats moet blijven zitten). Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is. (NB Bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt zijn tot gevoelens van rusteloosheid.) Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten. Is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’ (is bijvoorbeeld niet in staat om lang stil te zitten, of voelt zich daarbij ongemakkelijk, zoals in een restaurant, tijdens een vergadering; anderen kunnen de betrokkene onrustig of moeilijk bij te houden vinden). Praat vaak excessief veel. Gooit het antwoord er vaak al uit voordat een vraag afgemaakt is (maakt bijvoorbeeld de zinnen van anderen af; kan niet op zijn of haar beurt wachten tijdens een gesprek). Heeft vaak moeite op zijn of haar beurt te wachten (bijvoorbeeld wachten in een rij). Stoort vaak anderen of dringt zich op (mengt zich bijvoorbeeld zomaar in gesprekken, spelletjes of activiteiten; gebruikt ongevraagd en zonder toestemming te verkrijgen de spullen van een ander; bij adolescenten en volwassenen: dringt zich op bij activiteiten van anderen of neemt deze over). B Verscheidene symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit waren voor het 12e jaar aanwezig. C Verscheidene symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school of werk; met vrienden of gezinsleden; tijdens andere activiteiten) D Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de symptomen interfereren met het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren, of de kwaliteit daarvan verminderen. De symptomen treden niet uitsluitend op in het beloop van schizofrenie of een andere psychotische stoornis en kunnen niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld een stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis, persoonlijkheidsstoornis, onttrekkingssyndroom van een middel). Terug naar boven ADHD wordt meestal voor het eerst vastgesteld in de kindertijd of adolescentie, maar het komt ook regelmatig voor dat de aandoening pas tijdens de volwassenheid wordt opgemerkt. Bijvoorbeeld op het moment dat er problemen ontstaan tijdens de studie en/of op het werk, of als iemand hulp zoekt voor chronische vermoeidheid, depressie, eet- of slaapproblemen, waarbij ADHD dan mede een rol blijkt te spelen. Ook komt het nogal eens voor dat wanneer een kind de diagnose ADHD krijgt, vervolgens één van de ouders zijn of haar eigen problemen ook kan duiden en zelf ADHD(-symptomen) blijkt te hebben. Op internet floreren allerhande checklists waarmee het mogelijk zou zijn om bij een kind of volwassenen na te gaan of er sprake is van ADHD. Deze checklists zijn doorgaans gebaseerd op bovenstaande 18 gedragingen, waardoor een diagnose stellen weinig meer lijkt dan het simpelweg ‘afvinken’ van deze criteria. Dit staat echter ver af van de klinische praktijk, waarbij met name het laatste criterium de meeste klinische ervaring en kundigheid vraagt: ‘de symptomen kunnen niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis’ en ‘symptomen interfereren met het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren’. Een psychiater, psycholoog, orthopedagoog, jeugdarts, kinderarts of verpleegkundig specialist zal in de klinische praktijk zich vooral richten op de vraag of de gedragingen die het kind laat zien -die op het eerste oog passend kunnen lijken bij ADHD- daadwerkelijk het best beschreven worden door de diagnose ADHD te stellen, en of de symptomen zichtbaar interfereren met het functioneren van het kind gezien, met inachtneming van de leeftijd, situationele aspecten en cognitieve capaciteiten van het kind. Een diagnose ADHD wordt daarom pas gesteld wanneer aspecten in de tabellen hieronder goed zijn uitgezocht (zie voor volledige beschrijving het hoofdstuk Diagnose ADHD). Tabellen: diagnostische aspecten 1 Ontwikkelingsanamnese. Hierin wordt nagegaan hoe de zwangerschap en geboorte zijn verlopen; de ontwikkeling op het vlak van de motoriek, taal-spraak, slaap, eten/drinken, sociaal-emotionele vaardigheden (zoals contactname met ouders, brusjes, leeftijdgenoten, (on)bekende volwassenen; regulatie van eigen emoties; begrijpen van andermans emoties en sociale situaties); didactische ontwikkeling en schoolbeloop; lichamelijke klachten, medische ingrepen; meegemaakte ingrijpende gebeurtenissen (bijv [v]echtscheiding, overlijden naaste, verhuizing) etc. Wanneer er uit de ontwikkelingsanamnese bijzonderheden naar voren komen die een verklaring kunnen geven voor het drukke, impulsieve en/of ongeconcentreerde gedrag, zal dit altijd eerst nader worden onderzocht voordat een diagnose ADHD wordt gesteld. Alternatieve verklaringen kunnen bijvoorbeeld zijn: a. Het gedrag komt voort uit cognitieve overvraging: het onderwijs sluit niet aan bij de cognitieve vermogens van het kind. b. Het gedrag komt voort uit meegemaakte nare gebeurtenissen: het kind wordt gepest en/of er spelen problemen in de gezinssituatie. c. Het gedrag komt voort uit een (on)behandeld medisch probleem. d. Het gedrag komt voort uit een (on)behandeld psychisch probleem anders dan ADHD (bijv angststoornis, autisme spectrum stoornis etc). 2 Heteroanamnese. Hierbij wordt grondig uitgezocht hoe het kind op dit moment functioneert in verschillende milieu’s en worden systematisch de ADHD symptomen uitgevraagd middels een semi-gestructureerd diagnostische interview. In principe worden altijd beide ouders en school bevraagd over het functioneren van hun kind. Het geeft veel inzicht in verklaringsmodellen wanneer het kind ander gedrag laat zien in verschillende contexten. Bij een kind dat ongeacht de context fors druk, impulsief en ongeconcentreerd gedrag laat zien zal eerder aan ADHD worden gedacht dan bij een kind dat zich in meerdere situaties wel leeftijdsadequaat kan gedragen. 3 Anamnese en observatie (kinderpsychologisch en/of -psychiatrisch onderzoek). Afhankelijk van de leeftijd zal dit de vorm aannemen van een gesprek dan wel spel. Hierbij wordt nagegaan hoe het kind zijn/haar omgeving ervaart (school, thuis, sport), hoe het zelfbeeld van het kind ontwikkeld is en zullen op systematische wijze bepaalde gedragingen worden geprobeerd te ontlokken en te observeren. Wanneer er naar aanleiding van bovenstaande onderzoeken onduidelijkheden blijven bestaan, wordt er veelal aanvullend onderzoek verricht. Dit kan inhouden: 1 Intelligentieonderzoek. Dit wordt gedaan om een actuele inschatting te kunnen maken van de cognitieve/leervermogens van een kind. Dit onderzoek duurt ongeveer 2 uur. Dit kan relevant zijn wanneer er wordt ingeschat dat het kind beneden of bovengemiddeld ontwikkelde cognitieve vermogens heeft. 2 Neuropsychologisch onderzoek. Dit wordt gedaan om cognitieve functies te onderzoeken die niet aan bod komen in een intelligentieonderzoek, zoals aandacht, geheugen of executieve functies. Dit onderzoek duurt ongeveer 2 uur. Een neuropsychologisch onderzoek wordt gedaan wanneer er vermoedens zijn van relatieve zwaktes op één of meer van deze gebieden die kunnen verklaren waarom het kind vastloopt op school en/of thuis. 3 Observatie op school en/of kinderdagverblijf. Dit wordt gedaan wanneer er naar aanleiding van informatie van ouders en school/kinderdagverblijf onduidelijkheid blijft bestaan over het functioneren van het kind op school/kinderdagverblijf en factoren die daar invloed op hebben. Dit onderzoek duurt ongeveer 2 a 3 uur. 4 Verwijzing voor lichamelijk onderzoek. Dit wordt gedaan wanneer er op basis van de onderzoeken een vermoeden is van een niet eerder vastgesteld en/of onbehandeld lichamelijk probleem, zoals een neurologische stoornis (bijv. epilepsie), tekorten aan voedingsstoffen, een genetisch syndroom, een slaapstoornis etc. Terug naar boven Pas wanneer alternatieve verklaringen voor het impulsieve, hyperactieve en/of ongeconcentreerde gedrag zijn uitgesloten, de gedragingen al langere tijd aanwezig zijn in meerdere contexten en tot ernstige belemmeringen leiden voor de ontwikkeling van het kind, zal de diagnose ADHD worden gesteld. Het is dus niet mogelijk enkel en alleen op basis van checklists en/of vragenlijsten een diagnose ADHD te stellen. Wanneer er gedegen onderzoek heeft plaatsgevonden en er sprake blijkt van ADHD, wordt er een ernstclassificatie gemaakt (zie hieronder). In de klinische praktijk wordt zelden de classificatie ‘licht’ gegeven, omdat er pas ADHD wordt vastgesteld wanneer de symptomen zeer duidelijk aanwezig zijn en tot belemmeringen leiden. Indeling naar ernst De DSM-5 specificeert de ernst als volgt: Licht: niet of nauwelijks meer symptomen dan vereist zijn om de classificatie te kunnen toekennen zijn aanwezig, en de symptomen leiden slechts tot lichte beperkingen in het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren; Matig: er zijn symptomen of functionele beperkingen tussen ‘licht’ en ‘ernstig’ aanwezig; Ernstig: veel meer symptomen dan vereist zijn om de classificatie te kunnen toekennen zijn aanwezig, of verschillende bijzonder ernstige symptomen zijn aanwezig, of de symptomen leiden tot duidelijke beperkingen in het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren. Terug naar boven