Als kinderen met ADHD de puberteit bereiken is er een toenemende rol voor henzelf weggelegd in de behandeling. Door de veranderde middelbare schoolomgeving met veel meer eigen verantwoordelijkheden, de afnemende invloed van ouders op hun dagelijkse (school)leven en de ontwikkelingsfase met een behoefte aan individualisatie, is het van belang dat naast de omgeving de jongere zelf een belangrijke rol krijgt in de behandeling. Mede door deze veranderde omgeving en toenemende eigen verantwoordelijkheden, is er vaak een enorme toename aan planningsproblemen (met name voor schooltaken) in het dagelijkse leven van jongeren met ADHD. Ook is er in deze leeftijdsfase vaak sprake van een toename in comorbide internaliserende, externaliserende en sociale problemen en in de conflicten tussen ouders en jongere. Daarnaast is er in de puberteit vaak een verminderde motivatie voor behandeling, wat terug te zien is in verhoogde drop-out bij behandeling, matige therapietrouw bij het gebruik van medicatie, of weerstand tegen het gebruik van medicijnen. Aangezien deze problemen vaak op de voorgrond staan bij jongeren met ADHD zijn de meeste niet-medicamenteuze behandelingen gericht op het aanleren van planning- en organisatie vaardigheden en spelen ze in op (het verhogen van) de motivatie van de jongere. Verder omvatten ze in meerdere of mindere mate modules die inspelen op de sociale- en emotionele problemen en de conflictueuze relatie met ouders.

Wetenschappelijke onderbouwing

De zorgstandaard baseert de conclusies over de wetenschappelijk onderbouwing van de effecten van plannings- en organisatietraining bij jongeren met ADHD op:

1. een door de richtlijnwerkgroep uitgevoerde post hoc analyse (EBRO module);
2. een meta-analyse van Chan et al. (2016);

Ad 1) een door de richtlijnwerkgroep uitgevoerde post hoc analyse
De NICE review ‘organisational skills/school or workplace targeted interventions versus waitlist control/usual care’ bestaat op één uitzondering na (Fabiano, 2010) uit studies naar de effectiviteit van het vaardigheidstrainingen bij kinderen en jongeren zonder directe inzet van leerkrachten/docenten. Om de heterogeniteit van interventies en doelgroepen te verkleinen is een post hoc analyse uitgevoerd, waarin de studies zijn opgenomen die alleen plannings- en organisatievaardigheidstraining onderzochten. Uit deze analyse bleek wat betreft effectiviteit op reductie van ADHD symptomen dat symptomen van onoplettendheid (medium effect size) doorgaans meer verminderen dan hyperactiviteit/impulsiviteit (met grotere effecten voor de gezinsgerichte planning en organisatie training dan voor de op jongeren gerichte planning en organisatie trainingen); bij follow-up waren deze effecten voor de gezinsgerichte interventie nog aanwezig en voor de op jongeren gerichte trainingen niet meer significant. Op de reductie van academische problemen (grote effect size) werden de grootste effecten gevonden van de op jongeren gerichte plannings-en organisatie trainingen en werden minder grote effecten gevonden van gezinsgerichte trainingen; echter op lange termijn waren effecten niet meer significant of klein(er). Bij deze studies bij jongeren was veelal geen gebruik gemaakt van blinde maten (vrijwel geen mogelijkheid tot observatie maten in de klas/thuis).

Ad 2) een meta-analyse van Chan et al. (2016)
Een recent systematische review naar de effectiviteit van planning- en organisatietrainingen bij jongeren met ADHD (Chan et al., 2016) bevatte meer RCT’s dan geïncludeerd door NICE en concludeert dat planning en organisatie trainingen bij jongeren kleine tot medium effect sizes laten zien voor ouder gerapporteerde ADHD symptomen, emotionele en gedragsproblemen en meer robuuste (medium tot grote) effecten voor academische/planning en organisatie vaardigheden. Chan et al. (2016) beoordeelde de kwaliteit van de studies als variërend van zwak (Molina et al., 2008; Evans et al., 2007; Evans et al., 2011, Evans et al., 2014; Meyer & Kelley, 2007; Langberg et al., 2012; Sibley et al., 2013), moderate (Boyer et al., 2015; Vidal et al., 2015) tot sterk (Evans et al., 2016). Echter van het overgrote deel werd de kwaliteit van de studies als zwak beoordeeld door inadequate beschrijving van de randomisatie, gebrek aan blindering en een kleine sample (gebaseerd op de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine criteria). De review van Chan et al. (2016) heeft niet de langere termijneffecten van de behandelingen geëvalueerd.

Conclusie

Er worden medium tot grote significante effecten gevonden van planning- en organisatietrainingen en overige vaardigheidstrainingen op de domeinen die problemen opleveren in de puberteit, namelijk academisch functioneren en organisatievaardigheden. Op door ouder of leerkracht gerapporteerde ADHD symptomen, emotionele en gedragsproblemen worden kleine(re) effecten gevonden, echter de trainingen zijn doorgaans niet primair gericht op het verminderen van de ADHD symptomen. De effecten op de langere termijn zijn doorgaans kleiner.

Wetenschappelijke onderbouwing adviezen m.b.t. behandeling van gedragsproblemen bij jongeren

Omdat gedragsproblemen ([symptomen van] ODD of CD) veel voorkomen bij jongeren met ADHD en deze vaak aandacht behoeven in de behandeling, baseert de zorgstandaard zich ook op (de onderliggende evidentie over interventies bij jongeren met ODD/CD van) twee richtlijnen, namelijk de “Richtlijn oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis” (NVvP, 2013) en de NICE guideline (2013) “Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition and management”.

Aanbevelingen en adviezen voor de praktijk

De puberteit is een periode waarin de problemen met plannen en organiseren bij kinderen met ADHD vaak duidelijker naar voren komen dan op de basisschool. Met de transitie naar de middelbare school wordt er veel meer van kinderen geëist en is bij kinderen met ADHD vaak sprake van een toename in planning- en organisatieproblemen, maar ook in co-morbide symptomen en soms symptomen van onoplettendheid. Het zo vroeg mogelijk op het middelbare onderwijs interveniëren bij deze doelgroep is dan ook aangewezen. Door het aanleren van planning- en organisatiestrategieën kunnen jongeren handvatten krijgen om hun (schoolse) leven beter te organiseren. Hierbij is het van belang dat ouders betrokken worden bij de interventie om conflicten tussen ouder en jongere over de afbakening van verantwoordelijkheden in de organisatie van het dagelijkse leven te stroomlijnen. Ook leerkrachten dienen op de hoogte te zijn van de specifieke uitdagingen van de jongere en hun onderwijsaanpak- en aanbod daarop af te stemmen.

• Betrek vanwege de ontwikkelingsfase en toenemende behoefte aan individualisatie, naast de ouders en de school, de jongere zelf in de behandeling.
• Focus de behandeling in de puberteit op de problemen die er zijn in het dagelijkse leven van de jongere (bijvoorbeeld planning- en organisatieproblemen, sociale problemen) en exploreer en speel in op de motivatie van de jongere zelf.
• Bied de jongere een interventie aan gericht op de problemen in het dagelijkse leven (veelal planning en organisatieproblemen), betrek zo mogelijk de ouders en de school bij de behandeling.
• Wanneer er sprake is van een comorbide normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD) dienen de NICE en NVvP richtlijnen voor de behandeling van CD gevolgd te worden: dat wil zeggen bied een multisysteembehandeling aan met een onderbouwd protocol.

In Nederland beschikbare programma’s

Er is in Nederland een plannings- en organisatietraining voor jongeren met ADHD beschikbaar. Behalve beschikbaarheid werden de volgende criteria gehanteerd bij de selectie van programma’s:

• het programma moet in een ADHD populatie met minimaal één gerandomiseerde, gecontroleerde studie zijn onderzocht;
• de effectiviteit van het programma moet op een of meerdere uitkomstmaten zijn aangetoond;
• betreffende studies mogen zowel in Nederland als in het buitenland zijn uitgevoerd.

Zelf Plannen
Zelf Plannen (Kuin, Boyer, & Van der Oord, 2013) helpt adolescenten met ADHD die moeite hebben met plannen en organiseren, zodat zij meer grip krijgen op hun vaak zo chaotische wereld. Lees verder bij NJi