Auteurs: N. Tromp, J. Noorloos, C. Huijgen, C. Hessels en J. Hutsebaut

Diagnosticeren van borderline kenmerken in de adolescentiefase (12-23 jaar) is van belang om vroegtijdig en adequaat te kunnen interveniëren. Borderline problematiek kan in een vroeg stadium worden behandeld met relatief lichte interventieprogramma’s, waardoor ernstige en langdurige psychopathologie mogelijk voorkomen wordt of de eventuele gevolgen van de persoonlijkheidsstoornis verminderd worden. Voorafgaand aan elke interventie is naast een zorgvuldige beschrijvende diagnose helderheid over de gekozen DSM-5 classificatie van belang.

Een goede werkrelatie met de cliënt en diens ouders is behulpzaam voor het stellen van de classificatie. Dit bevordert het verzamelen van betrouwbare en valide informatie. Grondig onderzoek, onder meer met gestandaardiseerde instrumenten, moet gezien worden als voorwaarde voor het stellen van de classificatie.

Het is belangrijk dat direct na communicatie van het diagnostisch beeld een adequate behandeling volgt. Versluierende taal, zoals “BPS in ontwikkeling” of “trekken van BPS”, moet voorkomen worden (NICE, 2009).

⦁ Is er duidelijkheid → maak een complete beschrijvende diagnose, classificeer BPS volgens DSM-5 sectie II en bied meteen psycho-educatie en behandeling.
⦁ Is er onduidelijkheid → doe nader onderzoek.
⦁ Is er aanhoudende twijfel → Classificeer geen BPS volgens DSM-5, maar maak een complete beschrijvende diagnose. Indien sprake is van borderline kenmerken moeten deze duidelijk omschreven worden. Eventuele duidelijke aanwijzingen voor kenmerken van andere PS kunnen in de beschrijvende diagnose opgenomen worden.

Zeker wanneer er vroeg wordt ingegrepen, kan worden voorkomen dat deze patronen echt chronisch worden. Dat sluit aan bij de bevinding dat de symptomen van een persoonlijkheidsstoornis veel veranderlijker zijn dan vroeger werd gedacht. Daarom is het belangrijk om de diagnose niet jarenlang in een dossier te laten staan, maar op geregelde tijdstippen – en dan in het bijzonder na afloop van een behandeling – na te gaan of de symptomen stabiel in remissie zijn en indien van toepassing, de diagnose te herzien. Desgewenst kan daaraan als opmerking worden toegevoegd dat het verstandig is alert te zijn op mogelijke terugval.

DSM-5 stelt bij de diagnose BPS expliciet dat het bij kinderen en jongeren volstaat wanneer gedurende één jaar aan de kenmerken wordt voldaan (APA, 2013). BPS bij jongeren kan betrouwbaar worden vastgesteld en er bestaat een reeks van specifiek ontwikkelde instrumenten die daarbij kan helpen. Desondanks heeft het categorale classificatiesysteem van DSM-5 beperkingen. De clinicus moet zich bewust zijn van leeftijdsspecifieke uitingen van de problematiek. Daarbij is het belangrijk dat het criterium zuiver op de inhoud beoordeeld wordt en niet geïnterpreteerd als wel of juist geen onderdeel van borderline of een andere (persoonlijkheids)stoornis: voldoet de cliënt aan het criterium, dan moet het gescoord worden, bij welke stoornis het criterium ook hoort. Voor een compleet diagnostisch beeld is veelal aanvullende dimensionele diagnostiek geïndiceerd.

Persoonlijkheidsstoornissen komen vaak niet alleen voor (Belsky e.a., 2012; Guilé e.a., 2018; Tromp, 2010). Combinaties van meerdere persoonlijkheidsstoornissen komen dikwijls voor alsook de combinatie van een persoonlijkheidsstoornis met een symptoomstoornis, zoals depressie. Bij het onderzoek moet daarom rekening worden gehouden met differentiële diagnosen en comorbiditeit (onder meer aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitstoornis, depressie, middelenmisbruik, angst, dwang (obsessieve-compulsieve stoornis), eetproblemen, autismesprectrumstoornis, trauma, dissociatie en gedragsstoornissen (oppositionele-opstandige stoornis, normoverschrijdend-gedragsstoornis). Voor de gestandaardiseerde meting daarvan wordt verwezen naar de desbetreffende protocollen.

Wel willen we een opmerking maken bij de klassieke focus op differentiale diagnostiek in ons veld. Hoewel de diagnosticus vanuit een categoriaal perspectief inderdaad dient uit te sluiten dat de klachten niet beter verklaard kunnen worden vanuit een andere aanwezige (symptoom)stoornis voor er een diagnose van BPS gesteld kan worden, is het vanuit dimensioneel perspectief relevant om alle klachten en symptomen te beschrijven en mee te nemen in het volledige diagnostische beeld. Heel wat onderzoek laat immers zien dat aanwezige kenmerken van BPS veel impact hebben op de behandeling van symptoomstoornissen, zelfs wanneer er geen sprake is van een volledige diagnose. Voor deze jongeren is een behandeling op de (subklinische) BPS mogelijk meer aangewezen dan een klassieke behandeling op de symptoomstoornis. Het goed onderkennen van de BPS kenmerken naast de klassieke symptoomstoornissen, kan deze jongeren dus toegang geven tot mogelijk effectievere behandelingen. Hetzelfde geldt voor mindere begaafdheid. In het verleden werd een IQ onder 80 vaak gezien als een reden om geen diagnose van (B)PS te stellen vanuit het argument dat de BPS klachten dan beter gezien zouden kunnen worden als de uiting van een gedragsmatig plafond dat de jongere met een beperkt cognitief niveau heeft bereikt. Nochtans vertonen niet alle jongeren met zo’n beperkte intelligentie de kenmerkende BPS problemen. Bovendien zijn er recent allerhande adaptaties ontwikkeld van voor persoonlijkheidsstoornissen bewezen effectieve behandelprogramma’s voor jongeren met een laag IQ. Om deze jongeren toegang te geven tot deze behandelingen, is het net aangewezen om de dagnose wel te stellen bij mindere begaafdheid.

Bij de diagnostiek van borderline problematiek moet rekening gehouden worden met leeftijdsspecifieke uitingsvormen. Hutsebaut en collega’s beschreven een stadiëringsmodel voor borderline en onderscheiden daarin de uitingen in verschillende stadia van de aandoening op basis van de literatuur die daarover bekend is (Hutsebaut & Hessels, 2017; Hutsebaut, Geertzema & Hessels, 2019; Hutsebaut, Debanné & Sharp, 2020). Vroege uitingen blijken relatief aspecifiek te zijn en vooral geassocieerd te zijn met problemen in zelfregulatie (hoge prikkelbaarheid, hoge gevoeligheid, moeilijk troostbare kinderen) en interpersoonlijke contacten (vijandigheid en relationele agressie). Meer specifieke uitingen van borderline problematiek manifesteren zich vanaf de puberteit, vooral op de domeinen van affectregulatie en impulscontrole. De kenmerkende interpersoonlijke problemen van borderline zouden zich naar het einde van de puberteit beginnen te manifesteren.

Kijk voor een toelichting op de hierboven beschreven punten bij Beschrijving.