Auteurs: C. Huijgen, N. Goddard, P.W. Troost en T. Ingenhoven

Stemmingsstabilisatoren hebben bij volwassenen met BPS een gunstig effect op de impulsieve gedragingen en de disregulatie van affecten. Uit meta-analyses van RCT’s blijkt dat stemmingsstabilisatoren een zeer groot significant effect hebben op impulsieve gedragingen en een groot significant effect op affect regulatieproblemen. Ook blijkt het algemene functioneren meer te verbeteren dan met antipsychotica en SSRI’s (Ingenhoven 2009, 2010; Lieb 2010). MacKinnon (2006) suggereert dat bij bepaalde vormen van bipolaire stoornissen (rapid mood switching) en BPS dezelfde onderliggende mechanismen een rol spelen.

Bij jongeren met BPS welke gepaard gaat met impulsieve gedragingen en/of boosheid (zonder impulsief gedrag) hebben, conform de multidisciplinaire richtlijn van volwassenen met BPS, de stemmingsstabilisatoren de voorkeur. Bij stemmingswisselingen is het een 2e keuze middel. Bij andere affect disregulatieproblemen kunnen ze overwogen worden. Gezien de beperkte mate van ervaring met deze medicatie bij jongeren met BPS is er aarzeling deze middelen voor te schrijven. In de komende tijd zullen meer data over de werking en de bijwerkingen bij jongeren beschikbaar komen.

In de kinder- en jeugdpsychiatrie is er enige ervaring met valproaat (spiegel: 60-80 µg/ml). Ook is er onderzoek naar verricht (Kowatch, 2005; Dovovan, 2000) (zie ook gedragsstoornissen (ODD/CD)). Voor de mogelijke bijwerkingen en interacties zie het formularium. Bloedspiegels moeten bepaald worden en bijwerkingen kunnen optreden (o.a misselijkheid, gewichtstoename, sufheid, laboratoriumafwijkingen, en in zeldzame gevallen polycysteus ovarium syndroom en pancreatitis). Interacties met andere geneesmiddelen zijn mogelijk en valproaat is iets minder effectief dan topiramaat bij de impulsieve gedragingen. Het is dan ook de vraag of topiramaat bij jongeren met BPS niet een belangrijkere plaats dient in te nemen. In de nieuwe behandelalgoritmes voor volwassenen worden toparimaat en lamotrigine aanbevolen en valproaat vanwege de interacties en bijwerkingen ontraden (Ingenhoven, 2011). Topiramaat heeft een positief effect op angst, somatisatie en agressie, een mild bijwerkingpatroon en bloedspiegelbepalingen zijn niet nodig (Loew, 2006, Nickel, 2004). In de kinder- en jeugdpsychiatrie is er echter nauwelijks ervaring mee opgedaan en nog niet voldoende onderzocht (Kowatch, 2005). Bij kinderen en jongeren met epilepsie – waarbij het in hogere doseringen wordt gegeven – is topiramaat vanwege de concentratie- en aandachtsproblemen geen middel van eerste keuze (Glauser 2007). Het blijkt dat topiramaat iets meer negatieve cognitieve effecten heeft dan valproaat (Gomer, 2007). Bij een dosering tot 50 mg per dag zou de invloed op het leren beperkt zijn. Overige bijwerkingen zijn: hoofdpijn, gewichtsverlies, duizeligheid, dufheid en parasthesiëen. Bij volwassenen met BPS is de advies dosering tussen de 50-200 mg per dag. Indien het bij jongeren met BPS overwogen wordt dan wordt geadviseerd het langzaam op te bouwen i.v.m. de cognitieve bijwerkingen en het in lagere doseringen dan bij volwassen te geven (bijv. opbouw met 25 mg per week tot 50 mg per dag, max 200 mg per dag). Lamotrigine wordt eveneens in de multidisciplinaire richtlijn voor volwassenen aanbevolen. Bij jongeren is het echter nauwelijks onderzocht en voorgeschreven (Carandang, 2003, 2007). Het kan leiden tot het Stevens-Johnson Syndroom. Risicofactoren hiervoor zijn: jonge leeftijd, hoge start dosis, snel ophogen van de dosering en een combinatie met valproaat. De FDA heeft voor de USA vanwege het grotere gevaar bij kinderen voor dit syndroom een black box waarschuwing afgegeven. Het is om deze redenen niet opgenomen in behandelrichtlijn voor bipolaire stoornissen voor kind en jeugd, met de opmerking dat nader onderzoek wenselijk is omdat het risico voor het Stevens-Johnson Syndroom mogelijk toch kleiner is dan aanvankelijk gedacht (Kowath, 2003).

Lithium is nauwelijks onderzocht bij BPS, heeft een geringe therapeutische breedte, is gevaarlijk bij overdosering en kan ernstige bijwerkingen geven. Bijwerkingen zijn o.a: polyurie, gewichtstoename, oedeem, trillen, fysieke inactiviteit en mentale vervlakking. Op de langere termijn kan het nierfalen en hypothyreoïdie geven. Het wordt als zodanig, conform de GGZ richtlijn voor volwassenen met BPS, niet bij jongeren met BPS aanbevolen (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2008).

Carbamapezine wordt bij volwassenen met BPS afgeraden. Het kan een verdere gedragsontregeling geven, tot ernstige bijwerkingen leiden- zoals een ernstige depressieve episode- en het kan met andere medicatie interfereren. Bloedspiegelbepaling is nodig en het effect op agressie en affectieve symptomen is niet aangetoond.

Belangrijke informatie

Dosering Valproaat: zie formularium en de richtlijn voor bipolaire stoornissen bij volwassenen. Er wordt gestreefd naar een spiegel van 60-80 µg/ml.
Dosering Toparimaat: 50 mg, max 200 mg per dag.

Contra-indicaties: zie formularium.

Bijwerkingen Valproaat: het is belangrijk verdacht te zijn op een mogelijk ontstaan van een polycysteus ovarium syndroom. Aanwijzingen hiervoor zijn: veranderingen in de menstruatiecyclus, hirsutisme, alopecia, en acne.

Bijwerkingen Toparimaat kan leiden tot gewichtsverlies en wordt bij adolescenten met een comorbide anorexia nervosa derhalve ontraden. Aan de andere kant kan een voorkomende gewichtsafname bij jongeren met zelfbeeldproblematiek en (licht)overgewicht een gunstig nevenbetekenis hebben. Een goede anticonceptie is wenselijk vanwege teratogeen effect. In een dosering van minder dan 200 mg per dag is geen zwaardere anticonceptiepil vereist tenzij er doorbraakbloedingen zijn.