Heterogene aard van de symptomen

De symptomen van de oppositionele-opstandige stoornis (ODD) en de normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD) zijn heterogeen van aard (Matthys, 2019; Matthys & Van West, 2014). Ze omvatten dwars en opstandig gedrag, een boze en prikkelbare stemming, antisociaal gedrag, en agressief gedrag. Elke kind met deze stoornis kenmerkt zich door een individuele heterogene samenstelling van symptomen.

Gedrag is dwars en opstandig wanneer het kind of de adolescent zich verzet tegen de leiding gegeven door volwassenen of ruzie met hen zoekt. Bij een boze en prikkelbare stemming horen snel geërgerd zijn, vaak boos en ontevreden zijn, en driftbuien.

Gedrag is normoverschrijdend wanneer de fundamentele rechten van anderen geweld wordt aangedaan zoals bij vechten en stelen of wanneer belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen en regels worden overtreden zoals bij liegen en spijbelen.

Gedrag is agressief als met opzet schade wordt toegebracht aan een andere persoon of aan een voorwerp. Drie vormen van agressief gedrag kunnen worden onderscheiden: fysiek, verbaal en relationeel agressief gedrag. Voorbeelden van fysiek agressief gedrag zijn stompen, slaan, knijpen, schoppen, vechten en vernielen. Voorbeelden van verbaal agressief gedrag zijn uitschelden, kwetsen, vernederen, bedreigen en pesten. Voorbeelden van relationele vormen van agressie zijn onjuiste geruchten verspreiden over een ander kind om het buiten de groep te sluiten en uit wraak vriendschap met een derde sluiten. In agressief gedrag kan bovendien een onderscheid worden gemaakt tussen een reactieve vorm en een proactieve vorm (Kempes e.a., 2005). Reactief agressief gedrag is een vijandige, boze reactie op een waargenomen frustratie. Deze impulsieve vorm van agressie, ook wel affectieve agressie genoemd, is een verdediging tegen een persoon die bedreigt of frustreert, of als bedreigend of frustrerend ervaren wordt. Proactief agressief gedrag is gecontroleerd. Bij deze berekende vorm van agressie, ook wel offensieve of instrumentele agressie genoemd, wordt agressief gedrag gebruikt om een doel te bereiken.

De twee DSM-5 categorieën

De oppositionele-opstandige stoornis (ODD) en de normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD) zijn in de DSM-5 ondergebracht in het hoofdstuk ‘Disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen’. De stoornissen in dit hoofdstuk hebben allen betrekking op problemen met zelfcontrole van emoties en gedrag waarbij de rechten van anderen worden geschonden en/of de persoon in conflict brengt met algemeen geldende normen of autoriteitsfiguren. Er is een ontwikkelingsrelatie tussen ODD en CD (zie ook verder beloop) waarbij CD kan worden voorafgegaan door ODD, hoewel de meeste kinderen met ODD geen CD ontwikkelen (Rowe e.a., 2010). Daarnaast lopen kinderen met ODD het risico om naast CD ook andere problemen te ontwikkelen, zoals angst- en stemmingsstoornissen (Rowe e.a., 2010; Stringaris & Goodman, 2009). Veel van de symptomen zijn gedragingen die in bepaalde mate ook bij normaal ontwikkelende kinderen voorkomen. Het is daarom belangrijk dat de frequentie, hardnekkigheid, aanwezigheid in verschillende situaties, en de verstoring die geassocieerd wordt met het gedrag in de juiste context worden afgewogen. ODD en CD treden zelden voor het eerst op in de volwassenheid.

De diagnose oppositionele-opstandige stoornis (ODD) wordt gesteld als bij een kind minstens vier van de acht kenmerkende symptomen zijn voorgekomen in het afgelopen half jaar. De acht symptomen zijn opgedeeld in drie groepen.

Boze en prikkelbare stemming

• is vaak boos en ontevreden
• is vaak lichtgeraakt en snel geërgerd
• is vaak driftig

Ruziezoekend/openlijk ongehoorzaam gedrag

• verzet zich vaak actief tegen volwassenen of weigert te voldoen aan regels of verzoeken
• maakt vaak ruzie met volwassenen
• ergert vaak met opzet anderen
• geeft vaak anderen de schuld van eigen fouten of van het eigen verkeerde gedrag

Wraakzuchtig gedrag

• is hatelijk en wraakzuchtig

Of gedrag ‘vaak voorkomt’ hangt af van de leeftijd. Bij een kind jonger dan vijf jaar moet het gedrag op de meeste dagen van de week voorkomen. Pas dan wordt het als een kenmerk of symptoom van de oppositionele-opstandige stoornis gezien, met uitzondering van ‘hatelijk en wraakzuchtig zijn’. Dat hoeft maar twee keer te zijn voorgekomen in het afgelopen half jaar. Bij een kind van vijf jaar of ouder moet het gedrag op z’n minst één keer per week voorkomen. Ook hier met uitzondering van ‘hatelijk en wraakzuchtig zijn’.

Voor het stellen van de diagnose moeten de symptomen lijden teweeg brengen bij het kind zelf of bij zijn of haar omgeving. Of de symptomen hebben een nadelige invloed op het sociale en schoolse functioneren van het kind.

Om de ernst van de oppositionele-opstandige stoornis vast te stellen wordt er een verschil gemaakt tussen milde, matige en ernstige vormen. Bij milde vormen komen de kenmerken (dus minstens vier) slechts in één situatie voor. Bij matige vormen komen enkele kenmerken in twee situaties voor. Bij ernstige vormen komen enkele kenmerken in drie of meer situaties voor.

De diagnose normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD) wordt gesteld als bij een kind minstens drie van de vijftien kenmerkende symptomen zijn voorgekomen in het afgelopen jaar, met minstens één in de afgelopen zes maanden. De vijftien symptomen zijn opgedeeld in vier groepen.

Agressie tegen mensen en dieren

• pest, bedreigt of intimideert vaak anderen
• begint vaak vechtpartijen
• heeft een wapen gebruikt
• heeft mensen mishandeld
• heeft dieren mishandeld
• heeft in direct contact met slachtoffer gestolen
• heeft iemand tot seksueel contact gedwongen

Vernieling van eigendom

• heeft opzettelijk brand gesticht
• heeft opzettelijk eigendommen vernield

Onbetrouwbaarheid of diefstal

• heeft ingebroken in iemands huis, gebouw of auto
• liegt vaak
• heeft zonder direct contact met het slachtoffer gestolen

Ernstige overtredingen van regels

• komt ’s avonds en ’s nachts vaak laat huis, beginnend vóór het dertiende jaar
• is minstens tweemaal wegglopen van huis
• spijbelt vaak, beginnend vóór het dertiende jaar

Voor het stellen van de diagnose moeten de verschijnselen leiden tot beperkingen in het sociale en schoolse functioneren van het kind.

Om de ernst van de normoverschrijdend-gedragsstoornis vast te stellen wordt er een verschil gemaakt tussen milde, matige en ernstige vormen. Bij milde vormen komen drie of net iets meer symptomen voor en zijn de nadelige gevolgen ervan beperkt (bijvoorbeeld liegen). Bij ernstige vormen komen veel meer dan drie symptomen voor en de nadelige gevolgen zijn groot (bijvoorbeeld iemand tot seksueel contact dwingen). Matige vormen zitten tussen de milde en de ernstige in.

Bovendien wordt onderscheid gemaakt tussen het type beginnend in de kinderleeftijd (met het begin van het voorkomen van ten minste één symptoom voor het tiende jaar), het type beginnend in de adolescentie (geen enkel symptoom heeft een begin voor het tiende jaar) en het type met ongespecificeerde aanvang; bij dit laatste type is onvoldoende informatie voorhanden om te bepalen of het eerst voorkomende symptoom voor of na het tiende jaar voorkwam.

Sommige kinderen met een normoverschrijdend-gedragsstoornis hebben ook beperkte prosociale emoties: een gebrek aan berouw of schuldgevoel nadat ze iets fout hebben gedaan; kil, weinig bezorgd over de gevoelens van anderen en een gebrek aan empathie; onverschilligheid over prestaties; drukken zich weinig gevoelsmatig uit, gevoelens zijn oppervlakkig en niet oprecht.