Publicaties over ADHD bij kinderen met een verstandelijke beperking zijn betrekkelijk zeldzaam. Dat is opvallend omdat in de praktijk bij jeugdigen met een verstandelijke beperking de diagnose ADHD betrekkelijk vaak wordt gesteld. Verschillende Amerikaanse onderzoeken laten zien dat ADHD bij 9 tot 20% van de jeugdigen met een verstandelijke handicap voorkomt.(Došen, 2008). De variatie in de prevalentie is onder meer afhankelijk van het feit of men een klinische of niet-klinische populatie bij het onderzoek betrekt.

In de literatuur worden verschillen opgemerkt tussen doorsnee kinderen met ADHD en jeugdigen met ADHD bij een verstandelijke beperking. Kinderen met een verstandelijke beperking zouden bij hun ADHD vaak last hebben van stereotypen en angsten, waaronder vooral separatieangst. Bovendien zou er bij hen vaak sprake zijn van co-morbide oppositionele opstandige stoornis, een gedragsstoornis of een depressieve stoornis.

Tegelijkertijd worden diagnostici ervoor gewaarschuwd al te snel de diagnose ADHD te stellen. Zo stelt Došen de vraag of zowel hyperactiviteit als aandachtstekort bij kinderen met een verstandelijke beperking vanzelfsprekend kunnen worden toegeschreven aan het syndroom ADHD (Došen, 2008). "Deze verschijnselen zouden in bepaalde gevallen tot een bijbehorend fenomeen van verstandelijke handicap gerekend kunnen worden" (Došen, 2008. p. 321). Men kan mogelijk ook spreken van a-specifieke hyperactiviteit en a-specifiek aandachtstekort die op andere gronden dan ADHD bij deze kinderen kan ontstaan. Een zorgvuldige diagnose is van belang met het oog op de te kiezen therapie, waaronder medicatie.

Bij kinderen met een LVB verschilt het beloop enigszins van dat bij doorsnee kinderen met ADHD.

• Kinderen met LVB en ADHD vertonen meer gedragsproblemen in die zin dat zij niet luisteren, meer ruzie maken en angstig en somber zijn;
• De gedrags- en psychische problemen duren voort tot in de adolescentie, ondanks het gebruik van specifieke medicatie;
• Er is vaker sprake van comorbide stoornissen als angst, oppositioneel opstandig gedrag en depressie.

Over het algemeen wordt aangenomen dat angststoornissen bij mensen met een verstandelijke handicap vaker voorkomen dan in de gewone populatie (Došen, 2008). Didden (2006) meldt dat dit bij ruim 10% van de mensen met een verstandelijke beperking het geval is. Bij mensen met een matige of lichte verstandelijke beperking treft men betrekkelijk vaak faalangst aan die het initiatief en de activiteit ernstig kan onderdrukken. Bij lang aanhouden van dergelijke angsten kunnen deze zich ontwikkelen tot een dysthyme stoornis of tot depressief gedrag.

Er is niet alleen vaak sprake van faalangst. Ook andere vormen van angst treft men vaak aan bij mensen met een LVB, zoals gegeneraliseerde angststoornissen, paniekstoornissen en verschillende typen fobieën.

Autismespectrumstoornissen (ASS) komen volgens de Prevalentiecijfers Autisme van de Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA) bij ruim 1% van de bevolking voor (Nederlands Verenging voor Autisme).

Uit de internationale literatuur blijkt dat 40-60% van de mensen met autisme ook een verstandelijke beperking heeft (Kraijer en Plas, 2004; Gezondheidsraad, 2009).

Het is moeilijk de autisme- en de LVB-problematiek te ontwarren. Voor een aanzienlijk deel lopen de problemen van kinderen met autisme en met een LVB parallel. Net als kinderen met een LVB kunnen kinderen met autisme leerproblemen krijgen als gevolg van hun moeite met het begrijpen van instructies.

Daarnaast is het voor hen lastiger om kennis uit de ene situatie toe te passen in de andere (generalisatie van kennis en vaardigheden). Veel kinderen met autisme hebben aandachtsproblemen of zijn hyperactief wat hun schoolse leren belemmert. Tot slot spelen ook, evenals bij kinderen met een LVB, faalangst en weinig zelfvertrouwen vaak een rol bij slechte prestaties.

Mensen zonder een LVB met dwangmatig gedrag of een "dwangneurose" verzetten zich tegen de dwang om zinloze activiteiten te verrichten en worden tegelijkertijd angstig of panisch wanneer zij deze dwanghandelingen niet uitvoeren. Wanneer dit hen in hun dagelijks functioneren belemmert, spreken we van een obsessief-compulsieve stoornis.

Bij mensen met een LVB ziet men vaak een dwang om bepaalde activiteiten voortdurend te herhalen. Bij hen lijkt het verzet tegen de dwanghandelingen en de angsten minder ernstig te zijn dan bij de doorsnee populatie. Men spreekt bij jeugdigen en volwassenen met een LVB dan ook niet zo gauw van een obsessief-compulsieve stoornis, maar veel meer van "dwangmatig gedrag".

Daarbij is het met het oog op behandeling van groot belang zoveel mogelijk de achtergrond van dit dwangmatig te achterhalen. Daarbij doen zich verschillende mogelijkheden voor. Het dwangmatig gedrag kan voortkomen uit:

• rigiditeit vanwege verminderde flexibiliteit op grond van de verstandelijke beperking.
• een obsessief-compulsieve stoornis.
• repetitief gedrag in kader onderstimulatie.
• repetitief gedrag in kader pervasieve ontwikkelingsproblematiek etc.

Prevalentiecijfers hebben wij niet gevonden. Dŏsen (2008) stelt vast dat angststoornissen en obsessief-compulsieve stoornissen bij mensen met een LVB "betrekkelijk vaak" voorkomen.

Jeugdigen met een LVB vertonen vaak hechtingsproblemen. Zij slagen er vaak niet in zich emotioneel te hechten aan hun ouders of verzorgers. De jeugdigen wijzen vaak hun verzorgers af en zijn bij verdriet of ongerief moeilijk te troosten. Zij zullen zich veelal terugtrekken en lopen grote kans sociaal geïsoleerd te raken. Op wat latere leeftijd zullen veel van de jeugdigen met hechtingsproblemen zich vaak afhankelijk maken van vriendelijk ogende onbekende personen, waardoor zij extra kwetsbaar zijn. De jeugdigen zijn niet zo gevoelig voor straf of voor pogingen vanuit hun omgeving om het ongewenste gedrag te corrigeren.

In het algemeen kan ook een verstoorde hechtingsrelatie invloed hebben op het ontstaan van psychische problematiek. De ontwikkeling van de hechtingsrelaties in de opvoeding speelt een belangrijke rol in het omgaan met moeilijke of ongunstige omstandigheden. Problemen met de ontwikkeling van veilige hechtingen worden vaak gezien als kenmerken die kunnen leiden tot ernstige en langdurige problematiek. De mate waarin een ouder het kind ondersteunt, beschermt en troost bij stress situaties hangt samen met de ontwikkeling van een veilige hechting. Bij ouders die vaak zelf een bron van angst en stress zijn, is geen sprake van een veilige basis of veilige haven (Došen et al., 2008).

Vanuit het kind kunnen informatieverwerkingsproblemen, visuele, auditieve en motorische belemmeringen van invloed zijn op de gehechtheidsontwikkeling. Kinderen die anders reageren vanuit hun beperkingen die soms nog niet geheel duidelijk of onderkend zijn, kunnen verwarring geven bij ouders. Dit gebeurt ook wanneer het kind niet of anders dan verwacht reageert op de sensitieve responsiviteit van de ouder. Doordat ondersteuning en bescherming van het kind vervolgens uitblijft, zal de hechting problematisch gaan verlopen.

Los daarvan is het natuurlijk ook mogelijk dat kinderen door verschillende risicofactoren in het gezin gedesorganiseerde gehechtheid gaan vertonen. Dit is de ernstigste vorm van onveilige hechting en maakt kinderen het meest kwetsbaar. Het vormt het grootste risico op het ontwikkelen van psychopathologische gedragspatronen. Onderzoek laat zien dat er bij kinderen met een verstandelijke beperking vaker sprake is van een minder veilige hechting. Deze kinderen lopen een groter risico tot het ontwikkelen van een gedesorganiseerde gehechtheid. Dit vergroot de kans op externaliserend gedrag en psychiatrische problematiek in latere levensfasen. Er is tot op heden echter geen specifiek onderzoek gedaan naar de gehechtheid bij LVB-ers (Schuengel & Janssen, 2006).

Er zijn bij ons geen prevalentiecijfers bekend over hechtingsproblemen of hechtingsstoornissen bij jeugdigen met een LVB.

Door het moeilijke verloop van het hechtingsproces en de individuatie, alsook door de vaak voorkomende negatieve ervaringen bij kinderen met een verstandelijke beperking, kan verwacht worden dat depressieve klachten bij deze kinderen vaker voorkomen dan bij gewone kinderen.

Ons staan op dit moment geen prevalentiecijfers met betrekking tot LVB met depressie ter beschikking.

De meest bekende psychotische stoornis is schizofrenie. Er is de laatste tijd wel enig onderzoek gedaan bij kinderen en adolescenten met schizofrenie. Onderzoek bij kinderen met een verstandelijke handicap en schizofrenie is er vrijwel niet. We moeten het voornamelijk doen met kennis over kinderen met schizofrenie zonder verstandelijke handicap en met klinische ervaringen (Došen, 2008).

Vooraf moet worden gesteld dat schizofrenie een zeldzame stoornis bij kinderen onder de dertien jaar is.

Voor de diagnose schizofrenie moet er in ieder geval sprake zijn van twee of meer van de volgende symptomen: wanen, hallucinaties, denkstoornissen, onsamenhangende spraak of ernstig chaotisch, bizar of katatoon gedrag. Daarnaast treden vaak negatieve symptomen op als spraakarmoede, afgevlakt affect, cognitief verval, verlies van initiatief, teruggetrokkenheid en apathie. In de premorbide fase, voorafgaand aan de stoornis, vertonen kinderen vaak symptomen die aanleiding geven tot foutieve diagnoses als ADHD, depressie, bipolaire stoornis en andere psychiatrische stoornissen. Dit kan zeer nadelige gevolgen hebben. Een nadelig gevolg kan zijn wanneer kinderen bijvoorbeeld ten onrechte met ADHD worden gediagnosticeerd. Deze kinderen krijgen vervolgens psychostimulantia voorgeschreven, waarop ze ongunstig, soms met psychotische symptomen konden reageren (Došen, 2008).

Het stellen van een diagnose is een uitdaging, waarbij aandachtig gekeken moet worden naar de ontwikkelingskenmerken van het kind en naar eventuele prodromale verschijnselen.

Vanwege het eerder genoemde gebrek aan onderzoek naar LVB en psychose, zijn er nog geen prevalentiecijfers.

Het is niet altijd gemakkelijk om bij jeugdigen een PTSS (Post Traumatische Stressstoornis) te herkennen. Des te moeilijker is dat bij jeugdigen met een LVB, juist vanwege communicatieproblemen en andere cognitieve tekorten. Indicaties voor PTSS kunnen zijn: onaangepast gedrag, verstoring van de vegetatieve functies, dissociatieve symptomen en uiting van angst en paniek in bepaalde situaties (Došen, 2008).

Vanwege de grote kwetsbaarheid en verleidbaarheid van jeugdigen met een LVB wordt verondersteld dat de PTSS bij deze jeugdigen vaker voorkomt dan bij de doorsnee populatie. Dit onder meer doordat zij buitengesloten worden bij het regulier onderwijs, aangewezen zijn op speciale voorzieningen, niet mee kunnen komen met andere kinderen in gezin en buurt, of zij worden vaak gepest of vaak in verschillende opzichten misbruikt door leeftijdgenoten en volwassenen. In situaties waarin jeugdigen worden gepest, mishandeld of misbruikt en in buitengewoon angstwekkende situaties kunnen zij heel goed psycho-trauma oplopen wat kan leiden tot PTSS. Zie verder risico- en beschermende factoren.

Wij beschikken niet over prevalentiecijfers over LVB en PTSS.

Epilepsie komt bij ongeveer 8% van de mensen met een LVB voor – bij de doorsnee populatie is de prevalentie 1% - en bij mensen met epilepsie komen psychische stoornissen vaker voor dan bij mensen zonder epilepsie.

Mensen met een LVB hebben dus een acht maal grotere kans op epileptische aanvallen. Epileptische aanvallen gaan heel vaak samen met psychische stoornissen als angststoornissen, depressie en psychose (Došen, 2008). Het is van het grootste belang dat in de gevallen van samengaan van epilepsie en psychiatrische aandoeningen niet alleen aandacht wordt besteed aan de stoornissen en cognitieve tekorten, maar dat er evenzeer oog is voor de emotionele behoeften van de betrokkenen en de vastgelopen ongunstige interactiepatronen. Daarin ligt vaak de aanleiding tot de volgende epileptische aanval en het optreden van de volgende psychose.

Ook met betrekking tot de jeugdigen die hier aan de orde zijn is multidisciplinaire samenwerking en een holistische kijk op het kind nodig. Niet in de laatste plaats ook om zicht te krijgen op het effect van de combinatie van anti-epileptica en psychofarmaca die inwerken op de psychische klachten (Došen, 2008).

De meerderheid van de kinderen en jeugdigen met een LVB die doorverwezen zijn naar de geestelijke gezondheidszorg vertonen gedragsproblemen. In een redelijk groot aantal gevallen leidt dat tot de kinder- en jeugdpsychiatrische diagnose "gedragsstoornissen". Concreet gaat het dan om agressief gedrag, oppositioneel gedrag en antisociaal gedrag (Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro, & Matthys, 2006).

Het hanteren van een strikt onderscheid tussen psychiatrische problematiek en gedragsproblemen is in de praktijk niet goed te doen. Men is het er over eens dat er sprake is van een gedragsprobleem als de gevolgen van het gedrag (potentieel) een bedreiging vormen voor het welzijn van de persoon in kwestie en/of anderen. Een gedragsprobleem is er ook als het gedrag in de sociale context als zeer onaangepast of storend wordt ervaren (Didden, 2006).

Er is sprake van een gedragsstoornis in psychiatrische zin als de intensiteit en frequentie van bepaalde, met elkaar optredende gedrags- en emotionele problemen afwijkend zijn. Het dagelijks functioneren van de persoon wordt hierdoor aanzienlijk belemmerd (Didden, 2006).

Vergeleken met niet-LVB jeugdigen en LVB jeugdigen zonder gedragsproblemen vertonen kinderen en jongeren met een LVB en gedragsproblemen een atypische sociale informatie verwerking (Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro, Wijnroks,Vermeer, & Matthys, 2004; Van Nieuwenhuijzen, Bijman, Lamberix, Wijnroks, Orobio de Castro, & Vermeer, 2005). De sociale informatieverwerking bij een jeugdige met een LVB verloopt anders dan bij het gemiddelde kind. De sociale omgeving is voor hem/haar moeilijker te begrijpen, lijkt complexer. Deze onduidelijkheid kan onzekerheid en angst oproepen. Deze onzekerheid en angst kunnen negatieve interpretaties van de omgeving en daarmee negatieve reacties oproepen. Kinderen met een LVB vertonen minder prosociaal gedrag, meer agressief gedrag en zijn minder sociaal vaardig dan kinderen met een gemiddeld intelligentieniveau (Kasari & Bauminger, 1998). Bovendien genereren LVB kinderen met externaliserende gedragsproblemen meer spontane agressieve reacties dan kinderen zonder verstandelijke beperking en zonder gedragsproblemen (Van Nieuwenhuijzen et al., 2005).

Gedragsproblemen, gebrek aan sociale vaardigheden, beperkt begrip in communicatie en gebrek aan zelfwaardering maken jongeren kwetsbaar voor risicovolle contacten.

In instellingen voor jeugdhulpverlening en jeugdbescherming treft men veel jongeren met een LVB die slachtoffer zijn geworden van incest, gedwongen prostitutie en ernstige mishandeling.

Een ander raakvlak met het jeugdbeschermingscircuit betreft het jeugdstrafrecht. Een relatief groot aantal jongeren met een LVB raakt door de beperkte sociale redzaamheid in contacten met leeftijdgenoten zodanig ontspoord dat zij in aanraking komt met de strafrechter. Soms worden zij gemakkelijk voor het karretje gespannen van in maatschappelijk opzicht marginale leeftijdsgenoten. De delinquente jongeren met een LVB worden voor het overgrote deel in justitiële jeugdinrichtingen geplaatst. Uit een onderzoek onder jongeren in justitiële jeugdinrichtingen blijkt 62% in onvoldoende mate sociaal vaardig te zijn. Van hen blijkt 16 procent zelfs in het geheel niet te beschikken over enige sociale vaardigheden of sociaal inzicht (Brand & Van den Hurk, 2008). Bij een aanzienlijk deel van deze jongeren is sprake van een LVB. Onderzoek van Douma en anderen (2007) naar specifieke antisociale en delinquente gedragingen bij jongeren laat zien dat de gedragingen 'gemeen doen tegen anderen', 'fysieke agressie', 'diefstal', 'brandstichting' en 'autoriteitsvermijding' vaker voorkomen bij jongens met een verstandelijke beperking. Meisjes met een LVB vertonen dit gedrag niet vaker dan meisjes zonder een LVB.

Het percentage jongeren met een LVB dat alcohol en drugs gebruikt is niet groter dan het percentage normaal begaafde jongeren. Degenen die drinken en drugs gebruiken doen dat ook niet vaker dan de doorsnee jongeren. Ook de leeftijd waarop LVB jongeren met middelengebruik beginnen, is vergelijkbaar met die van jongeren in het algemeen (Bransen et al. 2008; Hilderink en Bransen, 2010). In vergelijking met normaal begaafde jongeren is de kans op grootgebruik of misbruik bij deze jongeren echter vele malen hoger en ook zijn de risico's daaraan verbonden aanzienlijk groter (Hilderink en Bransen, 2010).

Door de verstandelijke beperking en het beperkte kennisniveau zijn zij minder goed in staat om nee te zeggen tegen het gebruik van alcohol en drugs, en vooral ook om daarbij maat te houden (Hilderink en Bransen, 2010; Didden 2010). Er zijn ook nauwelijks preventieprogramma's voor deze categorie. Onder meer door een verhoogde kwetsbaarheid van jongeren met een LVB in peergroup-contacten is de kans op risicovol drank- en drugsgebruik aanzienlijk groter dan bij doorsnee jongeren. Vanwege de beperkte redzaamheid zal de verleiding van het drank- en drugsgebruik gemakkelijk tot grotere problemen leiden dan bij andere jongeren.
Mede ten gevolge van het relatief veel voorkomend externaliserend gedrag, vaak ook in combinatie met alcohol- en druggebruik, komen jongeren met een LVB vaker in aanraking met politie en Justitie. Jongeren met een LVB lopen dus een groter risico op probleemgebruik dan normaalbegaafde jongeren.

Al eerder is opgemerkt dat er bij jongeren met een LVB vaak ook sprake is van andere psychische problemen, gecombineerd met problemen in het sociale functioneren. Wanneer daarvoor medicijnen worden gebruikt, kan ook beperkt alcohol- en middelengebruik al vaak schadelijke effecten hebben en/of leiden tot risicovol gedrag. Dit alles betekent dat men bij jongeren met een LVB meer gespitst moet zijn op alcohol- en middelengebruik dan bij een doorsnee jongere (Bransen, e.a., 2008).