Algemeen

Gegevens over de werkzaamheid bij kinderen ontbreken- en zijn net als bij volwassenen wel bekend maar enkel anekdotisch. Routinematig gebruik van antipsychotica om delirium te voorkomen bij ernstig zieke pediatrische patiënten wordt niet aanbevolen, hoewel het gebruik ervan zorgvuldig kan worden overwogen voor symptoombeheersing bij patiënten met refractair en/of ernstig delirium (Smith et al., 2022).

De medicamenteuze behandeling van een hyperactief en gemengd delier kent een aantal opties voor behandeling van het aangedane brein. Medicatie voor een delier dient zoveel mogelijk op vaste tijdstippen gegeven te worden. Indien een behandeling met risperidon of haloperidol wordt gestart, moet ook op de Kinder Intensive Care de CAP-D score elke dienst worden afgenomen (Wilhelmina Kinder Ziekenhuis, 2019).

Risperidon is de eerste keuze bij lichte tot matige symptomen en bij de mogelijkheid van orale toediening. Omdat het sneller werkt en intraveneus kan worden toegediend, is haloperidol de eerste keuze bij ernstige symptomen (agitatie, psychotische klachten) of als orale toediening niet mogelijk is (‘t Hart-Kerkhoffs et al., 2019). Bij het optreden van bijwerkingen of non-respons op het eerste middel dan is switchen van middel te overwegen. Quetiapine kan hierbij ook overwogen worden (PD en ED, 2021).

Medicamenteuze behandeling van een delier

Voor de medicamenteuze behandeling van het delier wordt het onderstaande advies gegeven (zie figuur 2). Voor de dosering van alle hieronder genoemde medicatie kan het Kinderformularium worden geraadpleegd.

Subacuut delier

In de meeste situaties op de kinder Intensive Care waarbij acuut gevaar door delirium minder op de voorgrond staat, is risperidon oraal het middel van eerste keus.  Met een subacuut delier wordt bedoeld een kind tekenen wel symptomen van onrustig en/of een veranderend bewustzijn heeft, maar dit is niet dusdanig gevaarlijk dat het bijvoorbeeld een tube of lijnen eruit trekt.

Risperidon wordt geadviseerd bij de behandeling van een delirium:

• wanneer orale toediening mogelijk is.
• bij het hyperactief delirium met minder heftige agitatie
• Over het behandelen van het hypoactieve delier is geen duidelijke consensus. Indien wel gekozen wordt voor behandeling, heeft risperidon de voorkeur.
• bij gebleken verhoogde gevoeligheid voor extrapyramidale verschijnselenExtrapyramidale verschijnselen treden frequenter op bij haloperidol in vergelijking met risperidon.

Acuut delier

In acute situatie, waarbij de patiënt een gevaar voor zichzelf of omgeving is (bv. risico op autodetubatie), is haloperidol de behandeling van eerste keus, gezien snel effect mogelijk is bij intraveneuze toediening.

Haloperidol wordt geadviseerd voor de behandeling van:

• ernstiger delirium
• hyperactief delirium met veel agitatie
• wanneer enterale toediening niet mogelijk is (of wanneer dit verwacht kan worden)
• wanneer er onvoldoende effect is van risperidon

Opmerkingen ten aanzien van langdurige toediening van opioïden en/of benzodiazepinen

Langdurige toediening van opioïden en/of benzodiazepinen bij zuigelingen en kinderen kan tolerantie en afhankelijkheid induceren. Abrupt stoppen of (te snel) afbouwen van deze geneesmiddelen bij lichamelijk afhankelijke zuigelingen en kinderen kan leiden tot ontrekkingsverschijnselen, oftewel iatrogenic withdrawal syndrome (IWS). Het onderscheid tussen delier, onttrekking, pijn en ondersedatie is soms moeilijk te maken (figuur 1).

Tolerantie en ontwenningsverschijnselen kunnen optreden na vijf of meer dagen continue infusie van opioïden of benzodiazepinen bij zowel zuigelingen als kinderen. Het begin van ontwenning kan optreden na 1 tot 48 uur na het afbouwen of stoppen. Naar schatting 10-34 % van alle PICU-patiënten loopt risico op IWS (Harris et al., 2016). Fentanyl en morfine zijn de meest gebruikte pijnstillende middelen op de neonatale en Kinder Intensive Care die ten grondslag liggen aan opiaat IWS, met prevalentiecijfers van 9-57 %. De gerapporteerde prevalentiecijfers van IWS bij patiënten op de Kinder Intensive Care die gedurende vijf of meer dagen benzodiazepinen en/of opioïden hadden gekregen, variëren van 35 tot 57 % (Harris et al., 2016).

Adviezen voor de behandeling van delier na langdurige toediening van opioïden en/of benzodiazepinen.

Stap 1:  Start met niet-medicamenteuze maatregelen ter behandeling van het delier en zet de medicatie die het delier triggerde terug naar de voor laatste dosering. Indien onvoldoende effect:

Stap 2: start Risperidon of haloperidol. Indien dit goed effect heeft, ga na 24 uur verder met afbouwen van sedativa. Het is aan te bevelen om een gestandaardiseerd beleid te hebben (bijv in de vorm van een protocol) voor het weanen van de sedatie (Smith et al., 2022).

Stap 3: Bij 48 uur geen delierverschijnselen ondanks afbouwen sedativa, bouw dan ook de deliermedicatie af (zie hieronder afbouwen anti-psychotica).

NB: Benzodiazepinen worden enkel geadviseerd bij een delier geïnduceerd door benzodiazepine onttrekking vanwege het risico op toename van de klachten en omdat benzodiazepinen juist bij kinderen onrust en paradoxale reacties zoals opwinding kunnen geven.

Behandeling van delier met onvoldoende effect van risperidon en haloperidol.

Het kan zijn dat ondanks adequate dosering een pediatrisch delier niet te doorbreken is met haloperidol of risperidon én behandeling van de onderliggende oorzaak. In deze gevallen moet er overlegd worden met de (kinder)psychiater ten aanzien van de verdere behandeling.

 

Figuur 1. Harris et al., ESPNIC Guidelines 2016

AFBEELDING

 

Bijwerkingen

Antipsychotica kunnen extrapiramidale bijwerkingen geven. De klinisch belangrijkste zijn de verschillende vormen van acute dystonie: acute dysarthrie/torticollis of dwangstand ogen. Dit dramatisch uitziend beeld ontstaat door te snelle spiegel stijging van het antipsychoticum maar is gelukkig heel snel en goed te behandelen. De behandeling bestaat uit dosisverlaging van bovengenoemde middelen en eventueel biperideen (Akineton). Dit is een parasympathicolyticum dat spierstijfheid, akinesie en tremoren vermindert. Ook kan promomethazine (Phenergan)  geven. Veel antipsychotica geven een risico op QTc-verlenging. Bij de aanwezigheid van risicofactoren en bij risicogroepen adviseert de richtlijn monitoring met ECG. Bij risperidon is de kans op extra-piramidale bijwerkingen (acute dystonie, parkinsonisme of acathisie) lager dan bij haloperidol en dit heeft dan ook de voorkeur wanneer een patiënt hiervoor een gebleken gevoeligheid heeft (Aerde et al., 2008).Een ernstige bijwerking waar men altijd op bedacht moet zijn is het maligne neuroleptica syndroom. Voor zowel haloperidol als risperidon wordt dit in 0,01-0,1% geraporteerd als algemene bijwerking (volwassenen en kinderen gezamenlijk) (Zorginstituut Nederland, z.d.).

Afbouwen antipsychotica

In de literatuur wordt niet beschreven hoe lang medicatie moet worden gegeven of hoe deze moet worden afgebouwd. Geadviseerd wordt door te behandelen totdat de symptomen zijn verdwenen en als de onderliggende factoren die hebben geleid tot het PD duidelijk herstellend zijn. In de praktijk is dit meestal een periode van 2 tot 14 dagen vanaf het moment dat de patiënt stabiel. Het afbouwen van risperidon en haloperidol kan meestal in enkele dagen. Er wordt geadviseerd ondanks het ontbreken van literatuur daarover dat bij start, het vervolgen en het staken van medicamenteuze therapie een scoringssysteem (CAP-D, zie de module ‘Meetinstrumenten PD’) wordt gebruikt, ook om variaties in beleid te voorkomen (PD en ED, 2021).

Figuur 2. Protocol Behandeling van pijn, onrust, delier en afbouwen sedativa (Wilhelmina Kinderziekenhuis,  2019)

AFBEELDING