Psychotische stoornissen

Een psychose is een psychiatrische aandoening waarbij iemand last kan hebben van wanen, hallucinaties en gedesorganiseerd denken (spreken), ernstig gedesorganiseerde of abnormale psychomotoriek en negatieve symptomen. Een psychose kan eenmalig voorkomen, of optreden bij ziektebeelden zoals schizofrenie, bipolaire stoornis of ernstige depressies. De DSM-5 onderscheidt verschillende schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen, te weten schizotypische (persoonlijkheids)stoornis, waanstoornis, kortdurende psychotische stoornis, schizofreniforme stoornis, schizofrenie, schizoaffectieve stoornis, psychotische stoornis door middel/medicatie of somatische aandoening, katatonie (ongespecificeerd of bij een andere psychische stoornis of door een somatische aandoening), anders gespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis of ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis (American Psychiatric Association, 2014). Zie hoofdstuk diagnostiek voor specifieke criteria per stoornis.

Psychotische verschijnselen

Het is belangrijk dat psychotische verschijnselen tijdig worden onderkend. Hoe sneller hulp wordt geboden, hoe kleiner de schadelijke gevolgen. Uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek onderstrepen het belang van vroegtijdige herkenning en behandeling van psychoses (de Haan et al., 2003; van der Gaag et al., 2012, 2019; NICE, 2013). Een vroegtijdige erkenning van psychotische symptomen en een adequate behandeling wordt dan ook gezien als de meest succesvolle strategie om behandelingsuitkomsten en prognoses voor een patiënt te verbeteren (Stentebjerg-Olesen et al., 2016). Psychotische symptomen worden onderverdeeld in vier categorieën, namelijk psychotische, negatieve, cognitieve en affectieve symptomen (Zorgstandaard Psychose, 2017).

Psychotische symptomen

Tot deze categorie behoren verschijnselen als wanen en hallucinaties. Wanen zijn vaststaande overtuigingen die niet vatbaar zijn voor feiten die ermee in tegenspraak zijn. Ze kunnen bizar van aard zijn wanneer de inhoud ervan duidelijk onaannemelijk is, onmogelijk waar kan zijn of onbegrijpelijk is voor de sociale omgeving, en als de waandenkbeelden niet stoelen op ervaringen uit het dagelijks leven. Zo kunnen mensen bijvoorbeeld achtervolgingswanen hebben waarbij ze het gevoel hebben dat anderen er op uit zijn ze kwaad te doen of ze in de gaten houden (American Psychiatric Association, 2014). Hallucinaties hebben betrekking op zintuigelijke waarnemingen zonder dat er een externe stimulus is. Mensen kunnen bijvoorbeeld dingen horen (bijvoorbeeld stemmen) of zien die anderen niet kunnen horen of zien (American Psychiatric Association, 2014). Onderzoek wijst uit dat kinderen en adolescenten voornamelijk deze psychotische symptomen rapporteren, meer dan de hiernavolgende symptomen (Sikich, 2013).

Negatieve symptomen
‘Negatief’ verwijst in dit verband op het feit dat de drive en wilskracht die men vaak bezit, wegvalt. Negatieve symptomen worden gekenmerkt door het ontbreken van normaal en functioneel gedrag. Enkele voorbeelden hiervan zijn gedachte- of spraakarmoede, verlies van initiatief, motivatieproblemen, apathie en een vervlakt affect, waarbij een persoon een geringe emotionele reactie toont op situaties (American Psychiatric Association, 2014). In de praktijk wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire negatieve symptomen. Bewustwording van dit onderscheid is van belang om een goede behandeling te bieden. Men spreekt van secundaire negatieve symptomen, wanneer de symptomen het gevolg zijn van nog onvoldoende behandelde hallucinaties, wanen, angst, depressie, middelenmisbruik, polyfarmacie, sociale deprivatie of demoralisatie. Wanneer een individu hiervoor wel een behandeling heeft ondergaan of wanneer de aanwezigheid van deze factoren is uitgesloten, spreekt men van primaire negatieve symptomen (Lang et al., 2020).

Cognitieve symptomen
Voorbeelden van symptomen die een belemmering vormen voor het cognitief vermogen, zijn problemen in informatieverwerking, aandacht, werkgeheugen, visueel geheugen, verbaal geheugen en plannen en organiseren. Daarnaast is het mogelijk dat een patiënt klachten ervaart in de sociale cognitie, waarbij deze moeilijk in staat is om emoties te herkennen. Kenmerkend voor deze symptomen is dat zij voor het dagelijks leven van de patiënt vaak als grote belemmering worden ervaren (Veerman, 2020).

Affectieve symptomen
Tijdens het beloop van psychotische stoornissen, komen er van tijd tot tijd affectieve symptomen voor. Affectieve symptomen bestaan voornamelijk uit psychomotorische opwinding of manie, en depressie. Manische symptomen worden gekenmerkt door onder andere overdreven spreekdrang, slapeloosheid, afleidbaarheid, grootheidsideeën, dadendrang, ontremd gedrag en ander onverantwoord gedrag dat tot eventuele schade zou kunnen leiden. Daarnaast is er sprake van motorische opwinding, wat vaak gepaard gaat met het eindeloos herhalen van bepaalde handelingen (American Psychiatric Association, 2014). In de praktijk spreekt men in plaats van manische symptomen vaak van psychomotorische opwinding, omdat de levendige motoriek een gevolg is van de geestesgesteldheid. Onder affectieve symptomen vallen aan de andere kant ook depressieve symptomen. Een depressieve patiënt ervaart onder andere een remming en vertraging van het denken, voelt zich somber, ervaart een verminderde eetlust, vermoeidheid, besluiteloosheid en heeft weinig plezier meer in dingen. Alhoewel depressieve symptomen overeenkomsten lijken te hebben met negatieve symptomen, zijn zij niet hetzelfde. Bij depressie overheerst somberheid, spanning en agitatie, terwijl bij negatieve symptomen overheerst leegte, spanningsloosheid en het gebrek aan activiteit en emotie overheerst (Veerman, 2020).

Bijzondere ervaringen

Onderzoek van Sikich (2013) benadrukt dat relatief veel jongeren in hun leven wel eens te maken krijgen met psychotische symptomen, zoals bijvoorbeeld hallucinaties. Voor de groep 9- tot 12-jarigen ligt dit percentage tussen de 9% en 35%, met een gemiddelde van 17%. Voor de groep 13- tot 18-jarigen ligt dit percentage rond de 7.5%. De psychotische symptomen die op komen zetten tijdens de kindertijd of adolescentie, gaan veelal vanzelf weer over. Bij een follow-up rapporteerde 67% van de jongeren verminderde, dan wel helemaal geen symptomen meer te hebben (Sikich et al., 2013). Onderzoek van de Jong et al. (2019) benadrukt dat hallucinaties, gedesoriënteerde gedachten en wanen bij veel kinderen voorkomt. Deze verschijnselen verdwijnen meestal na het zesde levensjaar. Men spreekt in dit verband ook wel eens van ‘bijzondere ervaringen’, waarbij je iets ziet, hoort, voelt, proeft of ruikt wat een ander niet waarneemt. Deze bijzondere ervaringen zijn vergelijkbaar met milde psychotische ervaringen. Het is belangrijk om deze incidentele ervaringen te nuanceren; ze komen voor bij zo’n 40% van jongeren. Deze ervaringen gaan in de meeste gevallen vanzelf over, en komen voornamelijk aan het licht wanneer een jongere kampt met stress, verhoogde emoties, en/of weinig slaap. Drugsgebruik, met name blowen, kunnen de bijzondere ervaringen verergeren. Opvallend is dat de jongeren die rapporteerden symptomen te hebben ervaren in het afgelopen jaar, veelal kampten met andere psychische kwetsbaarheden, zoals angst, depressie en een posttraumatische stressstoornis (de Jong, 2019).

Clinical High-Risk State for Psychosis (CHR-p)

Voorheen werd de CHR-p groep ook wel de Ultra High Risk (UHR) groep genoemd. Uit onderzoek is gebleken dat de duur van een onbehandelde psychose in verband wordt gebracht met een langere duur tot remissie, minder volledige remissie (Boonstra et al., 2014; Gardner & Nasrallah, 2015; Dama et al., 2019) meer psychotische terugvallen en negatieve symptomen (Wunderink et al., 2020). Deze bevinding heeft geleid tot meer aandacht voor jongeren met een hoog risico op psychose en tot vroege detectie- en interventieteams. Het is mogelijk een zogenaamde ‘ultrahoge risicogroep’ te identificeren. Bij een deel van deze groep zijn verschijnselen aantoonbaar die als ‘voorlopers’ van een psychose worden gezien (verschijnselen die passen binnen de prodromale fase, zie Fasen psychose en schizofrenie) (Schultze-Lutter et al., 2012; 2014). Bij andere jongeren gaat het om een erfelijke belasting in combinatie met een daling in het functioneren in het afgelopen jaar. Deze groep met een hoog risico op psychotische symptomen valt onder te delen in drie subgroepen: psychotische symptomen die niet voldoen aan de criteria van een psychotische stoornis (en vormt tevens een meerderheid binnen de groep), Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms (BLIPS), waarbij de psychotische symptomen korter dan een week duren en zonder behandeling verdwijnen, en tot slot de groep met een verhoogd genetisch risico vanwege een psychotische stoornis bij ouders, broers of zussen (Zorgstandaard Psychose, 2017).
Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer 25% van de CHR-p groep binnen een jaar een psychose ontwikkelt, waarbij BLIPS het best te voorspellen is (Catalan et al., 2021). Er zijn meetinstrumenten ontwikkeld die de CHR-p groep redelijk betrouwbaar identificeren. Het detecteren van deze groep heeft een hoge waarde in de klinische praktijk, omdat het tot een betere prognose kan leiden indien ze eerder ontdekt en behandeld worden. Dat betekent mogelijk ook een hogere kosteneffectiviteit in verband met lagere zorgkosten bij vroege herkenning. Daarnaast lijken mensen die een ultrahoog risico op psychose hebben, maar niet als zodanig herkend worden en niet de transitie naar psychose maken slechter te functioneren dan de geïdentificeerde groep.

Het is voornamelijk van belang dat de hulpverlener zich ervan bewust is dat er een ‘vindplaats’ bestaat voor jongeren die een hoog risico vormen om een psychose te ontwikkelen. Alarmsymptomen binnen de CHR-p groep zijn een teruggang in functioneren op verschillende levensgebieden, waarbij met name sociaal isolement belangrijk lijkt al dan niet in combinatie met een familiaire belasting voor psychosen. Alarmsymptomen binnen de CHR-p groep zijn een dreigende uitval op school, een teruggang in functioneren op werk en in de vriendenkring, een geringe sociale steun, cannabisgebruik en traumatisering. Deze risicofactoren kunnen naast een mogelijke genetische aanleg plaatsvinden; een wisselwerking tussen beiden bepaalt de uitkomst voor een patiënt (Zorgstandaard Psychose, 2017; Velthorst et al., 2009).