Kinderen met een dwangstoornis of obsessieve compulsieve stoornis (OCS) hebben dwanggedachten en dwanghandelingen. Bovendien is er vaak vermijdingsgedrag om de dwanggedachten en dwanghandelingen te voorkomen. De dwanghandelingen en dwanggedachten veroorzaken aanzienlijk leed en interfereren met het dagelijkse leven (de DSM-criteria staan hieronder beschreven).

Dwanggedachten en dwanghandelingen

Dwanggedachten of obsessies zijn telkens terugkerende ideeën, beelden of impulsen die meestal als zinloos of verwerpelijk worden ervaren. Dwanghandelingen, zoals wassen, schoonmaken, controleren, herhalen en rechtzetten, dienen vrijwel altijd om de angst opgeroepen door de dwanggedachten te verminderen of te neutraliseren. In de meeste gevallen worden dwanggedachten en dwanghandelingen egodystoon (ik-vreemd) beleefd. De kinderen weten dat hun dwanggedachten onzinnig of overdreven zijn en dat zij met hun dwanghandelingen geen gevaren kunnen afwenden. Zij geven dit meestal slechts schoorvoetend toe. Nog minder dan volwassenen laten zij zich leiden door rationele overwegingen. Zij voeren de dwanghandelingen uit ‘voor alle zekerheid’ en voelen zich daar veiliger bij. Voor de DSM-5 diagnose is egodystoniteit geen voorwaarde, wel kan de mate van inzicht worden aangegeven met goed of redelijk inzicht, met gering inzicht, of met ontbrekend inzicht/waanovertuigingen (APA, 2013).

Niet altijd hebben dwanghandelingen als doel angst te voorkomen of te verminderen, zoals in de meeste handboeken wordt beschreven. Desgevraagd rapporteren sommige kinderen geen zorgen over akelige gebeurtenissen die zij met hun dwanghandelingen willen voorkomen. Zij voeren hun dwangrituelen uit omdat zij het gevoel hebben dat ‘het moet’, zoals zij zeggen. Dit is vergelijkbaar met de 'Just Right' of Not Just Right (NJR) fenomenen, zoals deze door Coles en collega’s zijn beschreven (Coles e.a., 2005). Deze kinderen rapporteren geen angst, en evenmin obsessies. De dwangrituelen worden uitgevoerd om een vervelend gevoel weg te krijgen, soms omschreven als een leeg gevoel, een kriebel, of het gevoel dat het niet goed is. Dit komt ook voor bij volwassenen met een dwangstoornis voor (Ghisi e.a., 2010).

DSM-5 classificatie

De DSM-5 criteria voor het stellen van de diagnose OCS zijn (APA, 2013):

• er zijn dwanghandelingen of dwanggedachten of beide;
• de dwangproblemen nemen meer dan een uur per dag in beslag of veroorzaken  aanzienlijke verstoring op belangrijke terreinen van het leven;
• de symptomen worden niet veroorzaakt door de fysiologische effecten van drugs of medicatie of door somatische problemen;
• de symptomen worden niet beter verklaard door een andere psychische stoornis, zoals bijvoorbeeld een eetstoornis of een aan autisme verwante stoornis.

Naast de eerder genoemde specificatie van inzicht kan er ook aangegeven worden of de OCS tic-gerelateerd is.

In de DSM-5 wordt de dwangstoornis niet langer geclassificeerd onder de angststoornissen (zoals in de DSM-IV het geval was), maar heeft een apart hoofdstuk gekregen: de Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen. Andere stoornissen die onder dit hoofdstuk vallen zijn: morfodysfore stoornis, verzamelstoornis, trichotillomanie of haaruittrekstoornis, excoriatie- of huidpulkstoornis, de obsessieve-compulsieve of verwante stoornis door een middel of door een somatische aandoening, en ten slotte een restcategorie van stoornissen die niet helemaal aan de criteria van de eerder genoemde stoornissen voldoen (APA, 2013). Het gemeenschappelijke kenmerk van deze stoornissen is herhaling (repetitiveness). Dit kan zowel om herhaling van gedrag als om steeds terugkerende gedachten gaan (Hollander e.a., 2009). Angst wordt dus niet meer als het belangrijkste kenmerk van de OCS gezien. Uit de praktijk blijkt dat angst bij de meeste cliënten echter wel een rol speelt.

Subtypes dwangstoornis

Er bestaan grote verschillen in de manifestatie van de dwangklachten. De volgende subtypes of dimensies kunnen worden onderscheiden: (1) agressiviteit/seksualiteit; (2) symmetrie, ordenen, tellen en herhalen; (3) besmetting en schoonmaken en (4) verzamelen of niet weg kunnen gooien (Højgaard e.a., 2017). Sommige onderzoekers maken een onderscheid tussen ‘early onset’ en ‘late onset’ (Narayanaswamy e.a., 2012; Taylor, 2011). Een dwangstoornis die al op jongere leeftijd ontstaat gaat vaker samen met tics of het syndroom van Gilles de la Tourette en heeft vaker tellen en aanraken als dwangritueel waarbij symmetrie een rol speelt. Deze ‘early onset’ dwangstoornis zou ook meer genetisch bepaald zijn en een slechtere prognose hebben. Deze conclusies zijn echter gebaseerd op onderzoek bij volwassenen waarbij de criteria voor het begin van de stoornis wisselen (tussen 11 en 18 jaar) (Pauls e.a., 1995; Eichstedt & Arnold 2001; Rosario-Campos e.a., 2001; Millet e.a., 2004; Taylor, 2011; Narayanaswamy e.a, 2012). In een grote studie bij 365 kinderen (< 18 jaar) bleek er geen verschil in het effect van de behandeling tussen kinderen bij wie de problemen voor het 10de jaar of na het 10de jaar waren begonnen (Nakatani e.a., 2011).

Impact dwangstoornis

De dwangstoornis kan grote invloed hebben op het leven van het kind en op dat van ouders en broertjes en zusjes. Veel kinderen voelen zich ongelukkig en depressief. Zij schamen zich voor hun dwangrituelen en -gedachten (en angsten) en durven er niet over te praten (meer lezen over destigmatisering). Vaak in eerste instantie ook niet met hun ouders. Er zijn kinderen bij wie de dwangproblemen alleen thuis spelen. Op school en in contacten met vriendjes en vriendinnetjes hebben zij er minder last van of kunnen ze zich er beter tegen verzetten. Een ernstige dwangstoornis heeft echter invloed op alle gebieden van het leven: op het gezinsleven, op sociale contacten en het functioneren op school (Weidle e.a., 2014, Storch e.a., 2018). Ouders worden betrokken bij de dwangproblemen omdat zij hun kind moeten helpen of normale handelingen moeten nalaten of uitstellen. Een kind met bijvoorbeeld een wasdwang kan de badkamer urenlang bezet houden, een kind met een controledwang eist van zijn ouders hun hulp daarbij, soms tot diep in de nacht.

In de klinische praktijk komt de dwangstoornis minder vaak voor dan verschillende andere stoornissen zoals ADHD en angststoornissen (Polanczyk e.a., 2015). Dit kan betekenen dat de dwangstoornis vrij zeldzaam is, maar het zou er ook op kunnen wijzen dat het probleem niet altijd wordt herkend of dat ouders en jongeren geen of pas later hulp vragen (Marques e.a., 2010). In epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van de dwangstoornis zijn prevalenties gevonden tussen de 1% tot 2% (Geller e.a., 2012)

Cultuursensitiviteit

In Nederland zijn er, voor zover bekend, geen onderzoeksgegevens over de prevalentie van OCS bij kinderen en jongeren van allochtone afkomst. Wereldwijd wordt er geen verschil in prevalentie gevonden tussen volwassenen en kinderen en jongeren van verschillende afkomst (Fontanelle, Mendlowics, Versiani, 2006; Himle e.a., 2008). Er zijn echter wel grote verschillen in gebruik van hulpverlening. Uit een Amerikaanse literatuurstudie bij 40 effectiviteitstudies bij volwassenen en kinderen met OCS, was bij 22 van deze studies informatie bekend over de afkomst van de cliënten (etniciteit). Van cliënten was slechts 8,5% niet van Kaukasische afkomst (niet blank). Dit is in de verste verte geen afspiegeling van de Amerikaanse bevolking (Williams e.a., 2010; Williams, e.a., 2012), wat erop lijkt te wijzen dat in de VS mensen van niet-Kaukasische afkomst minder vaak hulp zoeken of krijgen. Er is geen verschil gevonden in effectiviteit van hulpverlening (Fernandez de la Cruz, e.a., 2014).

Een van de eerste vragen die ouders vaak stellen is de vraag naar de oorzaak van de dwangstoornis. Hoe komt het dat mijn kind last heeft van al die dwangrituelen en ze tot iedere prijs blijft uitvoeren? Helaas is de oorzaak van de dwangstoornis onbekend, net als de oorzaken van alle andere psychische stoornissen (Peris, 2013). Wel weten we dat bij het ontstaan van de dwangstoornis een aantal factoren een rol kunnen spelen, met name erfelijkheid, informatie en stress. Naar de rol van erfelijkheid is vrij veel onderzoek gedaan. Uit klinische ervaringen weten we dat informatie en stress een rol kunnen spelen bij de start van de problemen.

Erfelijkheid

De dwangstoornis komt in sommige families vaker voor dan in andere. Uit verschillende studies blijkt dat erfelijkheid hierbij een rol speelt, maar niet alles verklaart. In een groot Zweeds onderzoek waarbij de gegevens van bijna 25.000 cliënten met een dwangstoornis werden vergeleken met een steekproef uit de bevolking (volwassenen en kinderen), bleek de genetische bijdrage ongeveer 50% (Mataix-Cols e.a., 2013). Hoewel in eerder onderzoek werd aangetoond dat erfelijkheid met name een rol speelt voor de dwangstoornis die in de jeugd is begonnen (Taylor, 2011), kon dat in deze studie niet worden aangetoond.

Informatie

Informatie over gevaren, bijvoorbeeld over gevaarlijke stoffen of ziektes kan voor sommige kinderen de aanleiding zijn voor het ontwikkelen van dwangproblematiek. In de tijd dat HIV een belangrijk onderwerp was in de media, was besmet zijn met HIV een veel voorkomende dwanggedachte. Een biologieles over bacteriën is voor veel kinderen een aanleiding om hun handen goed te wassen. Bij de meesten verdwijnt deze aandrang na een tijdje en wassen zij hun handen weer net zo veel of weinig als voorheen. Een enkeling blijft zijn handen erg goed wassen, doet dat steeds vaker en langer om er zeker van te zijn dat ze schoon zijn en ontwikkelt zo een dwangstoornis. De biologieles was de aanleiding, niet de oorzaak.

Stress

Ook stress of toegenomen verantwoordelijkheid kunnen aanleidingen zijn. Bij volwassenen is dat bijvoorbeeld een nieuwe baan, of het krijgen van een kind. Bij kinderen kan het de overgang naar de middelbare school zijn, het overlijden van een opa of oma, of de scheiding van hun ouders.
Ook andere factoren kunnen een rol spelen. De puberteit is een bekende periode voor het ontstaan van dwangklachten. Vaak beginnen dwangproblemen in die tijd. Verondersteld wordt dat de lichamelijke en vooral hormonale veranderingen hierbij een rol spelen. Hoe dat precies zit, is echter niet bekend.

Er is weinig bekend over het natuurlijke beloop van de dwangstoornis. Bij ongeveer de helft van de volwassenen met OCS zijn de problemen al voor het twintigste jaar begonnen (Kringlen, 1970). Daaruit kunnen we concluderen dat OCS vaak niet vanzelf overgaat. Er is meer bekend over de langetermijn effecten na behandeling. Uit follow-up studies met een duur van 1 tot 7 jaar blijkt dat een groot aantal kinderen geen klinische dwangklachten meer heeft (remissie tussen 66 % en 87 %) (Mc Hugh, Barrett,  & Fjermestad, 2009; Mancebo e.a., 2014; Melin, Skarphedinsson, Skärsäter, Storm, Haugland, & Ivarsson, 2018).

Veel kinderen met een dwangstoornis hebben comorbide problemen. In epidemiologisch onderzoek (wat over het algemeen lagere uitkomsten geeft dan onderzoek in klinische settings als gevolg van een zogenaamde ‘referral bias’) wordt gevonden dat meer dan de helft van de kinderen met een dwangstoornis een comorbide stoornis heeft. Met name comorbide depressieve klachten, ticstoornissen, angststoornissen en kenmerken van ASS en ADHD komen veel voor (Geller e.a., 2012).

Depressieve klachten

Kinderen met een dwangstoornis hebben vaak depressieve klachten. Zij voelen zich ongelukkig en somber vanwege de dwangklachten (meer lezen over suïcidepreventie). De depressieve klachten zijn dan secundair aan de dwangklachten. Als de dwangklachten verdwijnen zullen ook de depressieve klachten afnemen.

Autismespectrumstoornis

(Kenmerken van) een autismespectrumstoornis (ASS) komen regelmatig voor bij kinderen met een dwangstoornis (Arildskov e.a., 2015; Ivarsson & Melin, 2008; Weidle, Melin, Drotz, Jozefiak, & Ivarsson, 2012; Wolters e.a., 2016). Er wordt nogal eens verondersteld dat de behandeling van kinderen met comorbide ASS-problematiek niet of minder goed mogelijk is. In onderzoek is aangetoond dat cognitieve gedragstherapie (zie het hoofdstuk Behandeling) ook voor deze doelgroep goed werkt (Kose, Fox, & Storch, 2017; Wolters e.a., 2016).

Ticstoornissen

Ticstoornissen gaan vaak samen met de dwangstoornis. Naar schatting heeft ongeveer 33% van de kinderen met een dwangstoornis ook een ticstoornis (do Rosario-Campos e.a., 2005). Er wordt verondersteld dat de kinderen met zowel dwangproblemen als tics (of met tic-achtige dwanghandelingen zonder obsessies zoals aanraken, tikken, wrijven, oogknipperen en staren) een aparte subgroep vormen (APA, 2013). Deze vorm begint vaak op jongere leeftijd en komt vaker voor bij jongens dan meisjes. De familiaire belasting lijkt groter en de comorbiditeit verschilt.

Psychologische verklaringsmodellen

Het cognitieve verklaringsmodel is lange tijd het meest bekende verklaringsmodel voor de dwangstoornis geweest. Dit model is met name bekend geworden door Salkovskis (1985). Volgens dit model is de kern van het probleem de waarde die wordt toegekend aan intrusies. Intrusies zijn ongewenste, opdringerige gedachten die plotseling opkomen. Intrusies zijn op zichzelf een normaal en onschuldig verschijnsel. De meeste mensen hebben wel eens dergelijke gedachten. Zij kennen echter weinig betekenis toe aan deze gedachten waardoor ze ook weer gauw verdwijnen. Mensen met een dwangstoornis zouden deze intrusies als belangrijk en betekenisvol interpreteren, waardoor het obsessies worden. Om de angst en onrust die gepaard gaat met de obsessies te verminderen worden vervolgens dwanghandelingen uitgevoerd. (De cognitieve therapie, waarbij het veranderen van die obsessies en interpretaties centraal staat, is gebaseerd op deze theorie.)

In verschillende onderzoeken naar dit cognitieve model is inderdaad een relatie gevonden tussen deze interpretaties en obsessies of dwangklachten. De richting van deze relatie is echter niet duidelijk. Volgens het cognitieve model komen dwanggedachten en dwanghandelingen voort uit verkeerde interpretaties. Het zou ook andersom kunnen zijn: dat de dwanggedachten en de bijbehorende interpretaties een gevolg van (achterafverklaring voor) de dwanghandelingen zijn (Gillan & Sahakian, 2015). De interpretaties zouden ook een bijverschijnsel kunnen zijn, zonder causaal verband met de dwangklachten. De laatste jaren komt er steeds meer kritiek op het cognitieve model (zie bijv. Cougle & Lee, 2014). Bovendien geeft het cognitieve model geen verklaring waarom dwanghandelingen zo vaak herhaald worden, en na verloop van tijd steeds vaker herhaald worden.

Het is logisch te veronderstellen dat hoe vaker een handeling wordt uitgevoerd, des te zekerder iemand is van het resultaat. Bijvoorbeeld hoe vaker iemand controleert of het gas uitstaat, hoe zekerder diegene is dat het gas ook daadwerkelijk uitstaat. Uit onderzoek blijkt dat het tegendeel waar is. Het herhalen van een handeling, in dit geval het gas controleren, leidt juist tot meer onzekerheid (Deacon & Maack, 2008; Radomsky, Dugas, Alcolado, & Lavoie, 2014; Van den Hout & Kindt, 2004). Dat betekent dat de oplossing voor het gevoel van onzekerheid, namelijk de handeling nog vaker herhalen, alleen maar leidt tot meer onzekerheid, waarvoor weer nieuwe dwanghandelingen nodig zijn. Het repetitieve karakter van dwanghandelingen is met dit model goed te verklaren.

Neurobiologische verklaringsmodellen

Om te begrijpen wat er bij dwang gebeurt in de hersenen worden neuroimaging technieken gebruikt om de hersenen in beeld te krijgen. De hypothese is dat in het samenspel tussen de diepe, basale kernen en de hersenschors communicatie anders verloopt bij dwang dan bij mensen zonder dwangstoornis.

Heel lang heeft men gedacht dat verstoringen in de balans van de loop tussen de frontale hersenen en het striatum en thalamus het belangrijkste verschil was tussen mensen met en zonder dwang. Recente inzichten, met veel meer scans dan tot nu toe mogelijk was, laten zien dat de verschillen ook in de pariëtale gebieden aanwezig zijn, en dat connecties tussen de gebieden en onderlinge communicatie anders verloopt dan bij mensen zonder OCS. Ook worden er consistent verschillen gevonden tussen volwassen cliënten en kinderen met OCS. Zo liet de ENIGMA studie, een mega-analyse van meer dan 3000 scans, zien dat bij kinderen met OCS andere hersenkernen afwijkend zijn dan bij volwassenen: kinderen met OCS vertoonden een grotere thalamus, terwijl volwassen cliënten een vergrote pallidum en verkleind hippocampus lieten zien. Bij volwassenen waren deze gebieden extra afwijkend als ze langdurig medicatie hadden gebruikt (Boedhoe e.a., 2016). De hersenschors was over het hele brein dunner bij OCS-cliënten met medicatie, zowel bij kinderen als volwassenen. Ook werd een dunnere schors bij de pariëtale cortex gevonden onafhankelijk van medicatie zowel bij volwassenen als kinderen met OCS ten opzichte van proefpersonen zonder OCS. Kinderen met OCS hadden daarnaast een kleinere oppervlakte van de hersenschors in de frontale gebieden (Boedhoe e.a., 2017).

De gevonden verschillen zeggen niets over de oorzaak van de dwangstoornis. Zij zouden ook het gevolg ervan kunnen zijn. Kennis over betrokken hersengebieden en hersencircuits zou wel mogelijkheden kunnen bieden therapeutische processen op dat niveau positief te beïnvloeden. (Craske, 2014). Een voorbeeld hiervan is het versterken van extinctieleren met D-cycloserine (een partiële glutamaat-antagonist). Hoewel in onderzoek bij volwassenen aanvankelijk positieve resultaten werden gevonden, viel dit later weer tegen (Milad, Rosenbaum, & Simon, 2014). Bij kinderen werd er geen verschil met een placebo gevonden (Storch e.a., 2010). Een techniek die regelrecht ingrijpt op hersenprocessen is Deep Brain Stimulation (DBS). Een elektrode wordt geplaatst bij de diepe, basale, kernen waarbij elektrische stimulatie van dat gebied plaatsvindt. Aangetoond is dat bij volwassen cliënten die op geen enkele behandeling goed reageerden DBS alsnog effect kan hebben (Figee e.a., 2017). Dit geeft ook inzicht en kennis over hoe deze netwerken samenhangen met de symptomen van dwang. Bij kinderen en jongeren wordt deze techniek echter niet toegepast.

PANDAS

Er is een hypothese dat bij een subcategorie van kinderen met een dwangstoornis de symptomatologie verklaard wordt door een auto-immuunreactie op een infectie van de ß-hemolytische groep-A-streptokokken, waarbij de auto-immuuncomplexen neerslaan in de basale ganglia. Deze kinderen zouden een ‘Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus’ (PANDAS) hebben. Bij een groep kinderen die plotseling van de ene op de andere dag dwang en of tics krijgen kan vermoed worden dat er sprake is van PANDAS. De vijf criteria voor een PANDAS diagnose zijn: Aanwezigheid van tics of OCS, aanvang voor het 12de jaar, episodisch verloop met een plotselinge heftige verergering, neurologische afwijkingen tijdens een episode, tijdsrelatie met een streptokokkeninfectie.

De laatste jaren zijn er voorstellen om het begrip breder in te zetten voor niet alleen streptokokken geïnduceerde aandoeningen en niet alleen tics en OCS, maar ook bijvoorbeeld anorexia nervosa. Hiervoor wordt de afkorting PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) gebruikt (Swedo, Leckman & Rose, 2012). Kenmerkend voor al deze beelden is een vermoede associatie van een auto-immuunreactie naar aanleiding van een infectie op de basale kernen van het brein. Voor de diagnostiek is van belang om bij vermoeden van PAN(DA)S de relatie met de infectieuze bron vast te leggen: bij een streptokokkeninfectie maakt men een keeluitstrijk en bepaalt de AST en anti-DNAse-B titers in het bloed. Een enkele verhoogde titer is onvoldoende om de diagnose te stellen en wordt bij voorkeur na 3 tot 8 weken herhaald. Voor de behandeling is het van belang om vast te stellen of er nog sprake is van een acute streptokokkeninfectie deze dient behandeld te worden met antibiotica (penicilline (Broxil) of amoxicilline met clavuaanzuur (Augmentin)). Bij herhaalde infecties kan gekozen worden voor preventieve behandeling met antibiotica. Immunologische behandelingen met intraveneuze immunoglobuline (IVIG) kunnen ingezet worden bij een chronisch beloop. Echter een RCT bij PANDAS geïdentificeerde cliënten liet in de dubbel blind fase geen voordeel van IVIG boven placebo zien (Williams e.a., 2016). Ondanks de vergaande adviezen van de Amerikaanse collega’s voor immunologische behandelingen (Frankovich e.a., 2017) dient men hier terughoudend mee om te gaan.

Corticosteroïden kunnen kortstondig verbetering geven, tonsillectomie geeft geen verbetering. De gebruikelijke behandelingen zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) en zo nodig psychofarmaca blijven belangrijke behandelingrediënten naast de bovenstaande interventies ook bij deze kinderen (zie ook de hoofstukken Behandeling en Medicatie) (Swedo e.a., 2017).

American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC.

Arildskov, T.W., Hojgaard, D.R.M.A., Skarphedinsson, G., Thomsen, P.H., Ivarsson, T., Weidle, B., Hybel, K.A. (2015). Subclinical autism spectrum symptoms in pediatric obsessive-compulsive disorder. European Child and Adolescent Psychiatry. Advance online publication. doi: 10.1007/s00787-015-0782-5

Boedhoe, P. e.a., (ENIGMA OCD working group) (2016).  Distinct subcortical volume alterations in pediatric and adult OCD: a worldwide meta- and mega-analysis. Am J Psychiatry, 174(1).

Boedhoe, P. e.a., (ENIGMA OCD-working group) (2017) Cortical abnormalities associated with pediatric and adult obsessive-compulsive disorder: Findings from the ENIGMA Obsessive-Compulsive Disorder working group. Am J Psychiatry  doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17050485.

Coles, M.E., Frost, R.O., Heimberg, R.G. & Rheaume, J. (2005). “Not just right experiences”: perfectionism, obsessive-compulsive features and general psychopathology. Behaviour Research and Therapy 41: 681-700.

Cougle, J.R., & Lee, H.J. (2014). Pathological and non-pathological features of obsessive-compulsive disorder: Revisiting basic assumptions of cognitive models. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 3(1), 12-20.

Craske, M. G., (2014). Introduction to special issue: How does neuroscience inform psychological treatment?, Behaviour Research and Therapy http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2014.08.014.

Deacon, B., & Maack, D.J. (2008). The effects of safety behaviors on the fear of contamination: An experimental investigation. Behaviour Research and Therapy, 46, 537-47. doi:10.1016/j.brat.2008.01.010

Do Rosario-Campos,M.C.,  Leckman, J.F., Curi, M., Quatrano, M., Katsovitch,L., Miguel, E.C., David, L., & Pauls, D.L. (2005). A family study of early-onset obsessive-compulsive disorder. American Journal of Medical Genetics, 136, 92-97.

Eichstedt, J.A., & Arnold, S.L. (2001). Childhood-onset obsessive-compulsive disorder: a tic-related subtype of OCD? Clinical Psychology Review, 21, 137-158.

Fernández de la Cruz, L., Llorens, M., Jassi, A., Krebs, G.,Vidal-Ribas,P., Radua,J., e.a.(2014).Ethnic inequalities in the use of secondary and tertiary mental health services among patients with obsessive-compulsive disorder. British Journal of Psychiatry. 530-5. doi: 10.1192/bjp.bp.114.154062.

Fontenelle,L.F., Mendlowicz,M.V., &Versiani,M. (2006).The descriptive epidemiology ofobsessive-compulsive disorder. Progress in Neuro- Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 30, 327–337.

Frankovich, J. et al (2017). Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part II—Use of Immunomodulatory Therapies. Journal Of Child And Adolescent Psychopharmacology Volume 27, 7, 1-16.

Geller, D. A., March, J., Walter, H. J., Bukstein, O. G., Benson, R. S., Chrisman, A. e.a. (2012). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51, 98-113.

Ghisi, M., Chiri , L.R., Marchetti,I., Sanavio, E., Sica, C. (2010). In search of specificity: “Not just right experiences” and obsessive–compulsive symptoms in non-clinical and clinical Italian individuals. Journal of Anxiety Disorders, 24, 879-886.

Gillan, C.M., & Sahakian, B.J. (2015). Which is the driver, the obsessions or the compulsions, in OCD? Neuropsychopharmacology Reviews, 40, 247–248.

Cougle, J.R., & Lee, H.J. (2014). Pathological and non-pathological features of obsessive-compulsive disorder: Revisiting basic assumptions of cognitive models. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 3(1), 12-20.

Højgaard, D.R.M.A., Mortense, E.L., Ivarsson, T., Hybel, K, Skarphedinnson, G…Thomsen, P.H. (2017) Structure and clinical correlates of obsessive-compulsive symptoms in a large sample of childen and adolescents: a factor analytic study across five nations. European Child and Adolescent Psychiatry, 26, 281.

Hollander, E., Kim, S., Braun, A., Simeon, D., & Zohar, J. (2009).  Cross-cutting issues and future directions for the OCD spectrum. Psychiatry Research, 170, 3-6.

Ivarsson, T., & Melin, K. (2008). Autism spectrum traits in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder (OCD). Journal of Anxiety Disorders, 22(6), 969-978. doi: 10.1016/j.janxdis.2007.10.003.

Kose, L. K., Fox, L., & Storch, E. A. (2017). Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy for Individuals with Autism Spectrum Disorders and Comorbid Obsessive-Compulsive Disorder: A Review of the Research. Journal of Developmental and Physical Disabilities. doi:10.1007/s10882-017-9559-8

Kringlen, E. (1970). Natural histroy of obsessional neurosis. Seminars in Psychiatry, 2, 403-418.

Mancebo, M.C., Boisseau, C.L., Garnaat, S., Eisen, J.L., Greenberg, B., Sibrava, N.J., Stout, R.L., Rasmussen, S.A. (2014).  Long-term Course of Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder: Three Years of Prospective Follow-up. Comprehensive Psychiatry (2014), doi:10.1016/j.comppsych.2014.04.010

Mataix-Cols, D., Boman, M., Monzani, B.,  Rück, C., Serlachius, E., Långström, N.; Paul Lichtenstein, P. (2013). Population-Based, Multigenerational Family Clustering Study of Obsessive-Compulsive Disorder. JAMA Psychiatry. Published online May 22, 2013. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.3

McHugh O’Leary, E.M., Barrett, P., Fjermestad, K.W. (2009). Cognitive-behavioral family treatment for childhood obsessive-compulsive disorder: A 7-year follow-up study. Journal of Anxiety Disorders, 23, 973–978

Melin, K., Skarphedinsson, G., Skärsäter, Storm, B., Haugland, M., Ivarsson, T., (2018). A solid majority remit following evidence‑based OCD treatments: a 3‑year naturalistic outcome study in pediatric OCD. European Child & Adolescent Psychiatry, https://doi.org/10.1007/s00787-018-1137-9

Milad, M.R., Rosenbaum, B.L., Simon, N.M. (2014)  Neuroscience of fear extinction: Implications for assessment and treatment of fear-based and anxiety related disorders. Behaviour Research and Therapy 6,2 17-23.

Millet, B., Kochman, F., Gallarda, T., e.a. (2004). Phenomenological and comorbid features associated in obsessive-compulsive disorder: influence of age of onset. Journal of Affective Disorders, 79, 241-246.

Nakatani, E., Krebs, G., Micali, N., Turner, C., Heyman, I., and Mataix-Cols, D. (2011). Children with very early onset obsessive compulsive disorder: clinical features and treatment outcome. Journal of Child Psychology and Psychiatry 52:12 (2011), pp 1261–1268

Narayanaswamy, J.C., Viswanath, B., Cherian, A.V., BadaMath, S. Kandavel,  T., Janardhan Reddy, Y.C. (2012). Impact of age of onset of illness on clinical phenotype in OCD. Psychiatry Research., doi: 10.1016/j.psychres.2012.03.037. Epub 2012 Apr 13.

Peris, T.S. & Piacentini, J. (2013). Optimizing treatment for complex cases of childhood obsessive compulsive A preliminary trial. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 42(1), 1–8

Pauls, D.L., Alsobrook, J.P., Goodman, W., e.a. (1995). A family study of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 155, 1592-1598.

Polanczyk, G. V., Salum, G.A., Sugaya, L.S., Caye, A., & Rohde, L.A. (2015). Annual Research Review: A meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 56, 345-365. doi:10.1111/jcpp.12381

Radomsky, A.S., Dugas, M.J., Alcolado, G.M., & Lavoie, S.L. (2014). When more is less: Doubt, repetition, memory, metamemory, and compulsive checking in OCD. Behaviour Research and Therapy, 59, 30–39.

Rosario-Campos, C. M., Leckman, J., Mercadante, M.T., e.a. (2001). Adults with early onset obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 158, 1899-1903.

Salkoviskis, P.M. (1985). Obsessional-compulsive problems. A cognitive-behavioral analysis. Behaviour Research and Therapy, 23, 347–372.

torch, E.A., Murphy, T.K., Goodman, W.K.,  Geffken, G.R., Lewin, A.B…Geller, D.A. (2010). A Preliminary Study of D-Cycloserine Augmentation of Cognitive-Behavioral Therapy in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder. Biological Psychiatry. 68, 1073. doi:10.1016/j.biopsych.2010.07.015

Swedo, S., Leckman, J.F., Rose, N.R.(2012) From Research Subgroup to Clinical Syndrome: Modifying the PANDAS Criteria to Describe PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) Pediatrics & Therapeutics, 2012, 2, 2.doi.org/10.4172/2161-0665.1000113.

Swedo, S., Frankovich J, Murphy, T.K. (2017). Overview of Treatment of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology Volume 27, 1–4.

Taylor, S. (2011). Early versus late onset obsessive–compulsive disorder: Evidence for distinct subtypes. Clinical Psychology Review, 31, 1083-1100.

Van den Hout, M. A., & Kindt, M. (2004). Obsessive-compulsive disorder and the paradoxical effects of perseverative behavior on experienced uncertainty. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 35, 165–181. doi:10.1016/j.jbtep.2004.04.007

Weidle, B., Melin, K., Drotz, E., Jozefiak, T., & Ivarsson, T. (2012). Preschool and current autistic symptoms in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder (OCD). Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 1(3), 168-174. doi: 10.1016/j.jocrd.2012.04.002

Weidle, B., Jozefiak, Th., Ivarsson, T., Thomsen, P.H.  (2014). Quality of life in children with OCD with and without comorbidity. Health and Quality of Life Outcomes 1, 152 doi:10.1186/s12955-014-0152-x.

Williams, M, Powers, M., Yun, Y-G, Foa, E. (2010). Minority participation in randomized controlled trials for obsessive–compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 24, 171–177.

Williams, M.T., Proetto, D., Casiano, D., Franklin, M.E. (2012). Recruitment of a hidden population: African Americans with obsessive–compulsive disorder. Contemporary Clinical Trials, 33, 67–75.

Williams, K.A. e.a. (2016). Randomized, Controlled Trial of Intravenous Immunoglobulin for Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2016 doi: 10.1016/j.jaac.2016.06.017.

Wolters, L.H., de Haan, E., Hogendoorn, S.M., Boer, F., & Prins, P.J.M. (2016). Severe pediatric obsessive compulsive disorder and co-morbid autistic symptoms: Effectiveness of cognitive behavioral therapy. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 10, 69-77. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.jocrd.2016.06.002

Sommige ouders en kinderen vragen zelf hulp voor de dwangproblemen. Niet altijd is de aanmelding echter zo duidelijk. Veel kinderen en jongeren schamen zich erg voor hun dwang en als gevolg daarvan vinden zij het moeilijk om hierover te praten. Ook worden dwangklachten niet altijd als zodanig herkend omdat zij zich voor de buitenwereld manifesteren als bijvoorbeeld gedragsproblemen, eetproblemen of tics. Het is daarom belangrijk om alert te zijn op mogelijke dwangklachten, ook als zij niet direct als zodanig worden gerapporteerd door kinderen en/of ouders.

Naast het stellen van de diagnose en het inventariseren van de ernst van de stoornis, is het voor het bieden van een passende behandeling belangrijk om in elk geval de volgende zaken nader te onderzoeken:

1. Vermijdingsgedrag in het kader van de OCS
2. Situaties waarin de dwangstoornis optreedt
3. Betrokkenheid van andere gezinsleden (bijvoorbeeld vragen beantwoorden, helpen bij rituelen)
4. Mate van ziektebesef (ego-syntoon versus ego-dystoon)
5. Bekendheid met dwangstoornis in de familie; bekende copingmechanismen
6. Lijdensdruk en mate van motivatie voor behandeling
7. Gevolgen voor het functioneren in het gezin
8. Gevolgen voor het functioneren op school en onder leeftijdgenoten in de vrije tijd

Bij het diagnostisch onderzoek van kinderen en adolescenten met een dwangstoornis moet verder rekening worden gehouden met differentiële diagnosen en comorbiditeit (vooral tics en ASS, daarnaast eetstoornissen, psychose en in het bijzonder angststoornissen en depressie). Voor de gestandaardiseerde meting daarvan verwijzen wij naar de desbetreffende praktijkstandaarden.

De aanbevolen instrumenten in deze praktijkstandaard zijn:

• ADIS-C/P (kindinterview)
• ADIS-C/P (ouderinterview)
• CY_BOCS

ADIS-C/P

Zoals hierboven al is beschreven kan de ADIS-C/P (of K-SADS) gebruikt worden om vast te stellen of er sprake is van een dwangstoornis. Een diagnose kan echter niet gesteld worden enkel op basis van de ADIS-C/P; de diagnosticus dient ook informatie te verzamelen in het klinische interview met het kind en de ouders zoals beschreven onder het kopje procedure. Het hoofdstuk OCS in de ADIS-C/P begint met enkele screeningsvragen. Indien daar bevestigend op wordt geantwoord, kan aan de hand van de overige vragen worden vastgesteld of er sprake is van een dwangstoornis, waarbij ook de mate van interferentie in het dagelijks functioneren wordt meegenomen. Indien er verschil van mening bestaat tussen kind en ouders, wordt de ‘of-of’ regel gehanteerd, dat wil zeggen dat zowel rapportage door de ouder, met ontkenning door het kind, als omgekeerd, leidt tot de classificatie OCS, tenzij er goede redenen zijn om aan te nemen dat degene die de OCS rapporteert dit op oneigenlijke gronden doet. Meer lezen over ADIS-C/P

CY-BOCS

De CY-BOCS bestaat uit twee delen:

1. Een checklist waarmee de inhoud van de dwanggedachten en de aard van de dwanghandelingen vastgesteld en geïnventariseerd wordt. Deze lijst wordt aan het begin van de behandeling mondeling afgenomen door de therapeut of de diagnosticus.
2. Een semigestructureerd interview om de ernst van de dwangstoornis vast te stellen (het ernst-interview). Bij het ernst-interview beoordeelt de therapeut de ernst van de dwanghandelingen en de dwanggedachten afzonderlijk. Hierbij worden de volgende punten op een vijfpuntsschaal gescoord:

• de tijd die de dwangklachten in beslag nemen;
• de verstoring van het dagelijks leven;
• de mate van angst en lijden;
• de mate van verzet;
• de mate van controle.

De range van de CY-BOCS (ernst-interview) loopt van 0 tot 40. Een score van 16 wordt meestal als klinische cut-off score gehanteerd. Uit onderzoek blijkt dat de CY-BOCS betrouwbaar en valide is (Scahill e.a., 1997; Storch e.a., 2004; Storch e.a., 2006).

Het ernst-interview wordt zowel aan het begin van de behandeling afgenomen, als tijdens de behandeling en aan het eind van de behandeling. Dit laatste om het beloop en het effect van de behandeling vast te kunnen stellen.

De CY-BOCS is in het Nederlands verkrijgbaar, maar is nog niet voor Nederland gevalideerd. Meer lezen over CY-BOCS.

Puig-Antich, J., & Chamber, W. (1978). The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-Age Children (Kiddie-SADS). New York: New York State.

Reichart, C.G., Wals, M. & Hilligers, M. (2000). Nederlandse versie van de Kiddie-SADS. Utrecht, H.C. Rumkegroep

Scahill, L., Riddle, M.A., McSwiggin-Hardin, M., Ort, S.I., King, R.A., Goodman, W.K., e.a. (1997). Children´s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: reliability and validity. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 844-852.

Siebelink, B.M. & Treffers, Ph.D.A. (2001). Nederlandse bewerking van het 'Anxiety Disorder Interview Schedule for DSM-IV: Child version' van W.K. Silverman en A.M. Albano. Lisse / Amsterdam: Swets & Zeitlinger.

Silverman, W.K. & Albano, A.M. (1996). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV Child Version, Child Interview Schedule. San Antonio: The Psychological Corporation.

Storch, E.A., Murphy, T.K., Geffken, G.R., Soto, O., Sajid, M., Allen, P. .. Goodman, W.K. (2004). Psychometric evaluation of the Children’s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale. Psychiatry Research, 129, 91-98.

Storch E.A., Murphy, T.K., Bagner, D.M., Johns, N.B., Baumeister, A.L., Goodman, W.K., e.a. (2006). Reliability and validity of the Child Behavior Checklist Obsessive-Compulsive Scale. Journal of Anxiety Disorders, 20, 473-485.

De evidence-based behandeling van de dwangstoornis is een speciale vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT), soms gecombineerd met medicatie. De medicatie die hierbij wordt toegepast zijn selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s). Informatie over medicatie bij de behandeling van de dwangstoornis staat in het volgende hoofdstuk Medicatie.

Cognitieve Gedragstherapie

De cognitieve gedragstherapie (CGT) die bij de dwangstoornis wordt toegepast, bestaat uit exposure en responspreventie, en cognitieve therapie. De strategie van exposure en responspreventie is gebaseerd op de theorie dat de functie van dwanghandelingen angstvermindering is. Als een kind denkt dat hij vies is, en angstig wordt van dat idee, wast hij zijn handen, wat de angst doet verdwijnen. Helaas, echter, vaak niet helemaal. Om zeker te zijn dat hij echt niet vies is, wordt de handeling dan nog een paar keer herhaald. En daar beginnen de problemen. Het resultaat is namelijk niet meer zekerheid, maar juist meer onzekerheid, waardoor weer meer dwanghandelingen nodig zijn (zie ook Verklaringsmodellen onder Beschrijving). Zo is een cliënt met een dwangstoornis gevangen in een hopeloze strijd om angst en onzekerheid te overwinnen met middelen die die angst en onzekerheid alleen maar vergroten. Daarbij komt dat de meeste cliënten proberen om situaties en handelingen die die angst en onzekerheid oproepen, te vermijden. Zij raken dan bijvoorbeeld zo min mogelijk dingen aan om handen wassen te voorkomen. Met exposure en responspreventie wordt deze vicieuze cirkel van dwanghandelingen en vermijding doorbroken. Responspreventie is het voorkomen van dwanghandelingen. Exposure is het zich blootstellen aan datgene wat dwanghandelingen oproept en dat niet te vermijden. Bijvoorbeeld niet de handen wassen (responspreventie) nadat een deurknop is vastgepakt (exposure). De exposure wordt in kleine stapjes uitgevoerd (geleidelijke exposure) om de angst niet te hevig te laten zijn. De dwanghandelingen worden op deze manier langzaam en stuk voor stuk gestaakt.

Cognitieve therapie

Bij cognitieve therapie worden dwanggedachten besproken en poogt men de gedachten zelf of de interpretatie ervan te veranderen. Soms gebeurt dit met behulp van rationele argumenten. Dan leert een kind bijvoorbeeld na te gaan hoe groot de kans is dat het besmet raakt met hiv als het iemand een hand geeft. Dwanggedachten of angsten kunnen ook met minder rationele strategieën bestreden worden. Soms leert het kind bijvoorbeeld de dwanggedachten te vervangen door andere, betere gedachten.

Onderzoek naar effectiviteit

Er is een aantal meta-analyses gedaan naar het effect van CGT (Abramowitz, Whiteside, & Deacon, 2005; Watson & Rees, 2008), naar het effect van medicatie (Geller e.a., 2003) en naar het effect van de combinatiebehandeling van CGT met een SSRI (Sanchez-Meca, Rosa-Alcazar, Iniesta-Sepulveda, & Rosa-Alcazar, 2014; Ost, Riise, Wergeland, Hanse, & Kvale, 2016). Uit die meta-analyses blijkt dat zowel CGT als de combinatiebehandeling effectief zijn.  Voor CGT worden effectsizes tussen 1.21 en 1.53 gevonden. De effectsizes van de combinatiebehandeling zijn vergelijkbaar met (verschillen niet significant van) die van CGT monotherapie (Sanchez-Meca e.a., 2014, McGuire e.a., 2015; Ost e.a., 2016; Wu, Lang & Zhang, 2016). In Nederland zijn drie RCT’s gedaan naar het effect van CGT. Hierbij werd het protocol Bedwing je Dwang gebruikt. Ook uit deze studies blijkt dat CGT een effectieve behandelmethode is met effectsizes van 1.43 - 1.61 (De Haan e.a., 1998; Wolters, De Haan, Hogendoorn, Boer, & Prins, 2016; Wolters e.a., in voorbereiding).

Hoewel CGT een effectieve behandeling is, blijven er nog een aantal vragen onbeantwoord die juist voor de klinische praktijk belangrijk zijn. Dit zijn vragen naar het behandelbeleid bij ernstige klachten, bij non-respons, en vragen over individuele verschillen.

Ernstige klachten

Hoewel het in veel instellingen gebruikelijk is bij ernstige klachten direct te starten met de combinatie van CGT en een SSRI - en dit zelfs in de Amerikaanse richtlijn geadviseerd wordt (Aacap, 2012) – is de effectiviteit hiervan nooit onderzocht. Het is dan ook de vraag of dit zin heeft of nodig is. Uit een Nederlandse multicenter studie bleek geen verschil in effect van CGT tussen kinderen met matig tot ernstige klachten (CY-BOCS score tussen 23 en 27) en kinderen met minder ernstige klachten CY-BOCS score minder dan 23). De kinderen met zeer ernstige klachten (CY-BOCS > 27) verbeterden in gelijke mate, maar hadden langer therapie nodig en hadden ook meer restklachten (Wolters, e.a.,  2016). Of de combinatiebehandeling voor kinderen met ernstige klachten snellere of betere resultaten heeft is nooit onderzocht. We kunnen concluderen dat er tot op heden geen argumenten zijn om kinderen en jongeren met OCS, in welke mate van ernst dan ook, vanaf het begin een combinatiebehandeling van CGT met medicatie te geven.

Non-respons

30-50% van de kinderen en jongeren  heeft geen of weinig baat bij CGT (Storch, Bussing, Small, Geffken, McNamara, e.a., 2013; Wolters, 2013). Zij behoren tot de zogeheten non-responders. Het is gebruikelijk deze cliënten als tweede stap in de behandeling naast de CGT ook medicatie te geven. Hoewel dit in de klinische praktijk zeer gebruikelijk is, is het onderzoek naar de effectiviteit van dit beleid schrikbarend gering. Dit is, voor zover bekend, slechts in een studie onderzocht. In een Scandinavische studie werd na de geprotocolleerde behandeling, non-responders ofwel medicatie (met adviezen over voortzetten van de CGT-oefenopdrachten), ofwel voortgezette CGT gegeven. Er bleek geen verschil in effect (Skarphedinsson e.a., 2014).

De cijfers over non-respons zijn gebaseerd op onderzoek naar het effect van een geprotocolleerde behandeling (CGT). Zo'n geprotocolleerde behandeling beslaat 12 tot 16 sessies. Na drie tot vier maanden behandeling wordt het effect gemeten. Dit is het effect dat in publicaties over onderzoeksresultaten verschijnt. De vraag is echter of na drie tot vier maanden het maximum haalbare is bereikt. De definitie van een non-responder wisselt enigszins, maar is gebruikelijk een verbetering van minder dan 50% of minder dan 30% op een maat voor dwangsymptomatologie (meestal de CY-BOCS)  en/of een ernstscore boven de klinische grens (gebruikelijk een CY-BOCS score > 16, vgl. Freeman, Choate-Summers, & Gracia e.a., 2009). Dat betekent dat er wel enige vooruitgang kan zijn geweest, maar niet voldoende om het criterium te halen. De vraag is of we in die gevallen kunnen veronderstellen dat het maximum haalbare is bereikt.

Deze vraag is in twee multicenter studies onderzocht, beide naar het effect van voortzetten van CGT. Een Nederlandse studie (Wolters, e.a. in voorbereiding) en een Scandinavische, de NordLOTS studie (Skarphedinsson e.a., 2014). In beide studies bleek het voortzetten van de CGT effectief. Er werd voor de non-responders gemiddeld nog een aanzienlijke afname van de klachten bereikt. Het aantal cliënten in remissie (CY-BOCS score < 12) na voortzetting was 55% (Skarphedinsson e.a., 2014) en 47% (Wolters e.a. in voorbereiding). Uit deze twee studies kunnen we concluderen dat CGT waarschijnlijk effectiever is dan uit de onderzoeksresultaten blijkt. Deze onderzoeksresultaten betreffen namelijk vrijwel altijd de resultaten na 12-16 zitten, terwijl een langere behandeling voor een vrij groot aantal cliënten nog verdere vooruitgang brengt. Het voortzetten van de therapie heeft effect. Of het toevoegen van andere vormen van behandeling, met name medicatie het effect zal vergroten dan wel versnellen, is echter nog niet voldoende onderzocht.

Individuele verschillen in effectiviteit

Uit alle onderzoeken blijkt dat er grote individuele verschillen zijn in effectiviteit van de behandeling. Het is belangrijk te weten welke kinderen wel en welke niet zullen profiteren van de behandeling. Predictoronderzoek heeft echter tot nu toe niet veel opgeleverd. Leeftijd, geslacht, en duur van de klachten blijken geen invloed te hebben op het effect van de behandeling. Ernstige klachten, gezinsfactoren en comorbiditeit, met name ASS, zijn voorspellers. De ernst van de problematiek en comorbiditeit met ASS voorspellen echter alleen een tragere behandelrespons en vergen vooralsnog vooral een langere behandelduur (Wolters e.a., 2016). Gezinsfactoren – d.w.z. psychopathologie van de ouders en de mate waarin ouders betrokken zijn bij de dwangproblematiek -  blijken zowel in positieve als in negatieve zin bij te dragen aan het effect van de behandeling (Garcia, Sapyta, Moore, Freeman, & Franklin, 2010; Peris, Sugar, Bergman, Chang, & Langley, 2012).

De behandeling van een dwangstoornis vindt meestal poliklinisch plaats, met wekelijkse sessies. Ouders worden standaard bij de behandeling betrokken. Hun hulp bij dwangrituelen en vermijdingsgedrag wordt onderdeel van de behandeling (Peris & Piacentini, 2013). Afhankelijke van de leeftijd en de wensen van het kind (en ouders) zijn zij, of een van hen, bij iedere sessie (enige tijd) aanwezig, dan wel bij een aantal sessies. In de sessies worden exposure en responspreventie oefeningen besproken en soms ook daadwerkelijk uitgevoerd. Ditzelfde geldt voor oefeningen voor het veranderen van cognities. Belangrijk onderdeel van de behandeling is het huiswerk: de oefeningen die dagelijks thuis gedaan worden.

Comorbiditeit is geen reden om af te zien van de gebruikelijke vorm van behandeling. Wanneer een kind met een dwangstoornis ook andere stoornissen heeft, is de klacht die het meest invaliderend is, de klacht die het eerst behandeld wordt. Bij de helft tot driekwart van de kinderen wordt met deze vorm van behandeling een aanzienlijke vermindering van de klachten bereikt (POTS team, 2004; Torp e.a., 2015).

Behandelprotocol

Het Nederlandse behandelprotocol Bedwing je dwang (De Haan & Wolters, 2009) is gebaseerd op de bovenbeschreven behandelprincipes. ‘Bedwing je dwang’ voor kinderen en jongeren verloopt via exposure (blootstelling), responspreventie en cognitieve therapie, met als doel om de dwangklachten te verminderen of te laten verdwijnen.Meer lezen bij het NJi over Bedwing je dwang

Aanbevelingen

Cognitieve gedragstherapie waarbij de ouder(s) of verzorgers worden betrokken is de behandeling van eerste keuze. Aanbevolen wordt medicatie pas toe te passen als cognitieve gedragstherapie (CGT) onvoldoende effect sorteert en altijd te combineren met cognitieve gedragstherapie.
Indien besloten wordt tot medicamenteuze behandeling, is een SSRI te kiezen als eerste keus (zie Hoofdstuk 4: Medicatie voor meer informatie over de toepassing van medicatie).

Nieuwe ontwikkelingen rond de behandeling van OCS

Een te groot aantal kinderen en jongeren heeft geen of te weinig baat bij CGT (al dan niet gecombineerd met medicatie). Daarom wordt er gezocht naar alternatieve behandelmethoden of behandelmethoden die het effect kunnen versterken. Cognitive Bias Modification (CBM) en intensieve therapie zijn mogelijkheden die echter beide het experimentele stadium nog niet te boven zijn.

Cognitieve Bias Modification (CBM)

CBM is een (computer)training waarbij de cliënt leert situaties die meestal aanleiding zijn voor dwanghandelingen positief te interpreteren, en te bedenken dat dwanghandelingen niet nodig zijn. CBM wordt onderzocht bij OCS, maar ook bij angstproblemen en depressie. Uit een studie bij een niet-klinische sample bleek dat een dergelijke training kan leiden tot positievere interpretaties en de neiging kan verminderen om dwanggedachten te neutraliseren met dwanghandelingen (Clerkin & Teachman, 2011). In een pilotstudie bij jongeren met een dwangstoornis bleek hetzelfde (Salemink, Wolters & De Haan, 2016).

Kortdurende intensieve CGT

Bij kortdurende intensieve therapie wordt afgeweken van het gebruikelijke stramien van één keer per week een therapiesessie. De sessies worden dagelijks gehouden over een veel kortere periode, meestal een tot drie weken. In twee onderzoeken werd de intensieve therapie als alternatief voor de gebruikelijke behandeling onderzocht. Er bleek geen verschil tussen deze twee vormen (Storch e.a., 2007b; Whiteside & Brown, 2010). De kortdurende intensieve therapie zou met name geschikt zijn voor kinderen bij wie de dwang grote negatieve invloed heeft op het dagelijks leven (niet meer naar school gaan bijvoorbeeld) en bij wie het uitvoeren van de huiswerkopdrachten een probleem is.
In Nederland wordt de intensieve therapie toegepast als extra interventie bij jongeren bij wie de gebruikelijke behandeling matig tot niet effectief is.

Geller, D.A., Biederman, J., Stewart, S.E., e.a. (2003). Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 160, 1919-1928.

McGuire, J.F., Piacentini,J., Lewin, A.B., Brennan, E.A., Murphy, T.K., Storch, E.A.,  (2015). A meta-analysis of cognitive behavior therapy and medication for child obsessive-comnpulsive disorder: morderators of treatment efficacy, respons and  remission. Depression and Anxiety, 32, 580-593

Ost, L., E. N. Riise, E. , Wergeland, G. J., Hansen, B, & Kvale,G. (2016). Cognitive behavioral and pharmacological treatments of OCD in children: A systematic review and meta-analysis.Journal of Anxiety Disorders http://dx.doi.org/10.1016/j.janxdis.2016.08.003

POTS team (Pediatric OCD Treatment Study) (2004). Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. JAMA, 292, 1969-1976.

Salemink, E., Wolters, L. & Haan, E de (2015). Augmentation of treatment of ususla with online cognitive bias modification of interpretationtraining in adolescents with obsessive compulsive disorder. A pilotstudy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. doi:10.1016/j.jbtep.2015.02.003

Skarphedinsson, G., Weidle, B., Thomsen, P.H., Dahl, K., Torp, N.C., Nissen, J.B., Melin, K.H., Hybel, K., Valderhaug, R., Wentzel-Larsen, T., Compton, S.N., & Ivarsson, T. (2014). Continued cognitive-behavior therapy versus sertraline for children and adolescents with obsessive–compulsive disorder that were non-responders to cognitive-behavior therapy: a randomized controlled trial. European Child and  Adolescent Psychiatry, PMID: 25239489

Storch, E.A., Gefken, G.R., Merlo, L.J., Mann, G., Duke, D., ..Goodman, W.K. (2007). Family-Based Cognitive-Behavioral Therapy for Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder: Comparison of Intensive and Weekly Approaches. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 469.

Storch, E. A., Bussing, R. S, Small, B. J., Geffken, G. R., McNamara, J. P., Rahman, O., Lewin, A. B., Garvan, C. S., Goodman, W. K., & Murphy, T. K. (2013). Randomized, Placebo-Controlled Trial of Cognitive-Behavioral Therapy Alone or Combined with Sertraline in the Treatment of Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder. Behaviour Research and Therapy, 51, 823–829.

Torp, N. C., Dahl, K., Skarphedinsson, G., Thomsen, P. H., Valderhaug, R., Weidle, B., Ivarsson, T. (2015). Effectiveness of cognitive behavior treatment for pediatric obsessive-compulsive disorder: Acute outcomes from the Nordic Long-term OCD Treatment Study (NordLOTS). Behaviour Research and Therapy, 64, 15-23. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2014.11.005

Watson, H.J., & Rees, C.S. (2008). Meta-analysis of randomized, controlled treatment trials for pediatric obsessive-compulsive disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 489-498.

Whiteside, S.P., & Brown Jacobsen, A. (2010). An uncontrolled examination of a 5-day intensive treatment for Pediatric OCD. Behavior Therapy 41, 414–422.

Wolters, L.H. (2013). Towards improving treatment for childhood OCD: analyzing mediating mechanisms & non-response. Academisch proefschrift.

Wolters, L.H., de Haan, E., Hogendoorn, S.M., Boer, F., & Prins, P.J.M. (2016). Severe pediatric obsessive compulsive disorder and co-morbid autistic symptoms: Effectiveness of cognitive behavioral therapy. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 10, 69-77. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.jocrd.2016.06.002

Wolters e.a. (in voorbereiding). Effectiveness of an online Cognitive Bias Modification – Interpretation training as a pre-treatment for CBT for pediatric OCD: a randomized controlled trial.

Wu, Y Lang, Z., Zhang, H (2016) Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder: A Meta-Analysis. Medical  Science Monitor, 22, 1646-1653. DOI: 10.12659/MSM.895481