Het delier dat zich voor kan doen bij zeer hoge koorts, in de volksmond ook wel ‘ijlen’ genoemd, is voor veel mensen een bekend verschijnsel. Het delier is een neuropsychiatrische stoornis die wordt veroorzaakt door een onderliggend lichamelijk lijden. Het delier is vooral een bekend fenomeen bij ernstig zieke volwassen en geriatrische patiënten, maar minder bekend als probleem bij ernstig zieke kinderen (Flaherty e.a., 2007; Schieveld, 2008).

In de eerder verschenen richtlijnen over het delier ontbrak een gedeelte over kinderen. Vanuit de landelijke werkgroep van kinder- en jeugdpsychiaters werkzaam in de consultatieve dienst, werd het specifieke deel over delier bij kinderen als een gemis ervaren en is het idee ontstaan een richtlijn pediatrisch delier te schrijven. In 2014 is de multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier verschenen (NVvP, 2014) en in 2021 herzien (NVvP, 2021). De werkgroep van deze richtlijn bestond uit kinder- en jeugdpsychiaters, kinderartsen/intensivisten, een kinderneuroloog en -anesthesist, een verplegingswetenschapper en een verpleegkundig onderzoeker. In de herziene versie is een hoofdstuk over emergence delier toegevoegd: een vorm van delier dat met name bij onttrekking van medicatie (zoals na narcose) kan ontstaan.

In de afgelopen 15 jaar is er steeds meer onderzoek gedaan naar delier bij kinderen, ook wel het pediatrisch delier (PD) genoemd (Kudchadkar e.a., 2014; Schieveld & Jansen, 2014).  Het pediatrisch delier wordt beschreven vanaf de zeer jonge leeftijd van 6 maanden (Schieveld, 2008; Turkel, 2003). De klinische presentatie van het delier bij kinderen is grotendeels hetzelfde als bij volwassenen (Trzepacz & Meagher, 2005; Leentjens e.a., 2008). De beoordeling van de symptomen bij kinderen kan (erg) moeilijk zijn, zeker bij zeer jonge kinderen. Cognitieve veranderingen beoordelen bij een kind dat nog niet kan praten is bijvoorbeeld erg lastig, zeker als een kind geïntubeerd is.

Verder bestaan er drie verschillende typen van het delier: het hyperactieve (hyperalerte of hyperkinetische) delier, het hypoactieve (hypoalerte, hypokinetische of stille) delier en het gemengde delier. Niet alleen verschillen deze typen in klinisch beeld, ook zijn er verschillen in effect van de therapie. Hyperactieve delieren reageren vaak goed op psychofarmaca, hypoactieve delieren meestal niet. Waarschijnlijk kan het hypoactieve delier veel beter beschouwd worden als een acuut apathy syndroom, ook om zo “behandelmisverstanden” te voorkomen (zie ook pagina 2 en de referentie Schieveld en Strik (2018) in Critical Care Medicine).

In zijn algemeenheid ontstaat het delier  snel, vaak binnen enkele uren, en verergert meestal in de loop van de namiddag of avond, als het donker wordt. Het dag-nachtritme  is meestal al langer verstoord door problemen met slapen. Slaapstoornissen en omkering van het dag-nachtritme zijn prodromale verschijnselen bij het ontstaan van een delier. Deze omkering van het dag-nachtritme houdt de slaapstoornissen vervolgens soms weer in stand. Kenmerkend voor het delier is het veranderde en soms wisselende bewustzijn met een  gestoorde aandachtsfunctie en het verminderd besef van de omgeving. Andere veranderingen in de cognitieve functies kunnen aanwezig zijn, bijvoorbeeld in de vorm van geheugenproblemen, maar die worden vooral gezien bij jeugdigen vanaf 12 jaar (Schieveld & Janssen, 2014).

Emergence delier

Emergence delier (ED) is een vorm van delier dat kan ontstaan bij onttrekking van medicatie zoals bij een kind dat uit narcose ontwaakt. Deze toestand is gekenmerkt door onrust, geen waarneming van de omgeving, geen oogcontact met verzorger, ontroostbaarheid en niet doelgericht handelen.

Terwijl bij PD onderscheid wordt gemaakt tussen een hyperactieve en hypoactieve vorm, is een dergelijk onderscheid bij het ED niet beschreven en zal het in de praktijk vaak gaan om het hyperactieve type. Dit is in de kliniek ook het meest relevant omdat het voor acute onrust zorgt en dus acute aandacht behoeft. ED is vooral bij kinderen in de kleuter- en peuterleeftijd hoog prevalent.

Het ED bij het ontwaken uit anesthesie kan - naast de bovenbeschreven definiëring - ook beschreven worden als een tijdelijke stoornis van de aandacht en de waarneming (geen of nauwelijks reactie op haptische, akoestische, visuele stimuli of tactiele perceptie) en verminderde of afwezige controle van emotie en gedrag (niet gericht, deels zinloze, deels zelfbeschadigend). Daarnaast bestaat er de , goedaardige, variant waarbij een kind gedurende 45-60 minuten onrustig is na ontwaken uit narcose: dit is dan geen delier maar een normale reactie.

Hyperactief delier

Bij het hyperactieve delier is de waarneming vaak gestoord met visuele, soms auditieve hallucinaties of illusionaire vervalsingen (Van Dijk e.a., 2012). Inhoudelijke denkstoornissen als waanideeën of wanen kunnen aanwezig zijn, vaak met een paranoïde inhoud. Kinderen en jeugdigen kunnen bijvoorbeeld denken dat de verpleegkundige die het infuus komt verwisselen hen gaat vergiftigen. Kinderen met een delier zijn vaak prikkelbaar of angstig met soms een sterk wisselend affect. Motorische onrust kan aanwezig zijn in de vorm van plukken aan bijvoorbeeld infuuslijnen, luier of lakens. Soms is de onrust zo sterk dat de patiënt zichzelf daardoor in gevaar brengt door infuuslijnen uit te trekken of door uit bed te willen stappen.
Ook bij angst, jammeren of wanneer het kind ontroostbaar is, moet aan delier gedacht worden (Leentjens e.a., 2008). Ten slotte is de mening van de ouders of andere verzorgers van groot belang. Indien zij aangeven dat het gedrag van hun kind anders is dan voorheen tijdens opname, moet gedacht worden aan een delier (Stoddard & Wilens, 1995).

Hypoactief delier

Het hypoactieve wordt gekarakteriseerd door een ‘lege’ blik, verminderde responsiviteit, verminderde motorische activiteit en apathie. Tevens kan het worden vergezeld door psychotische symptomen (zoals bij de opioïde psychose). Het is bekend voor het bijna resistent zijn voor welke behandeling dan ook en zijn positieve relatie met verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Schieveld & Strik, 2017). Hypoactief delirium moet waarschijnlijk gezien de andere presentatie- en behandelopties dan ook meer gezien worden als een “acute apathisch syndroom” (Schieveld & Strik, 2018).

Lees meer over de diagnostische criteria van pediatrisch delier onder Diagnose.

In de multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier wordt alleen gesproken over risicofactoren en geen onderscheid meer gemaakt in predisponerende en precipiterende factoren (NVvP, 2014). Vaak zijn er meerdere risicofactoren tegelijkertijd aanwezig. Belangrijke, predisponerende factoren lijken te zijn: zeer jonge leeftijd (jonger dan 2 jaar), een van tevoren reeds bestaande hersenaandoening of ontwikkelingsachterstand, en het mannelijk geslacht. Andere risicofactoren hangen samen met ernst van ziekte en opname op de kinder intensive care (PICU) zoals lengte van opname, mechanische ventilatie, congenitale hartafwijking en mate van pijn. Gespecialiseerde ICU zorg, zoals de ABCDEF bundle of gespecialiseerde mobiele “delirium” teams,  kunnen daarentegen beschermend werken voor het optreden van delier en daarmee het risico verlagen. Precipiterende/direct uitlokkende factoren zijn – zo wordt wereldwijd aangenomen – de een of andere lichamelijke en of farmacologische oorzaak. Onderhoudende factoren van ook het PD zijn onder andere: te veel licht en/of te veel geluid, en/of andere onverwachte medische/verzorgende/transport gebeurtenissen aan of m.b.t. het lichaam, leidend tot overprikkeling van het toch al kritisch zieke kind. Aan een delier liggen in ieder geval altijd organische oorzaken ten grondslag. De mogelijke oorzaken van een delier zijn samengevat in onderstaande tabel, aan de hand van het Engelse acroniem “I WATCH DEATH” (Wise, 1987).

Tabel 1: Samenvatting mogelijke oorzaken van delier (Wise, 1987).

Een delier kan ook het resultaat zijn van het slikken van anticholinergica. Een ernstige bijwerking van anticholinergica is het anticholinerg syndroom (Schneck & Rupreht, 1989), met symptomen als wazig zien, mydriasis (pupilverwijding), hete, droge en rode huid, droge mond, hevige dorst, tachycardie en tachypnoe, hyperpyrexie, convulsies, hevige onrust en hallucinaties, die vaak uitmonden in een delier. Bij een ernstige intoxicatie kan depressie van het centraal zenuwstelsel optreden, met verschijnselen als hypotensie, circulatiestoornissen, ademhalingsdepressie en coma.

Niemand kent de prevalentie van het delier bij kinderen in de thuissituatie. Er zijn helaas ook geen betrouwbare, wetenschappelijk goed onderbouwde cijfers bekend over de prevalentie van delier bij opgenomen kinderen. Dit komt mede door de heterogeniteit van de settings waarin onderzoek naar pediatrisch delier plaats heeft gevonden en vaak ontbreken van typering ( “type speficying”). Schieveld en collega’s (2007) vonden een leeftijdsgebonden cumulatieve incidentie op de PICU (Pediatrische Intensive Care Unit) in Maastricht van 3% bij 0-3 jarigen, oplopend tot 19% bij 15-17 jarigen, met als gemiddelde een incidentie van 5% (Schieveld e.a., 2007). Recenter onderzoek van Traube en collega’s (2017) toonde zelfs een prevalentie van 25% in hun onderzoek naar de betrouwbaarheid van de Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAP-D) (Traube e.a., 2017) en zelfs 53% bij kinderen jonger dan 2 jaar als gebruik gemaakt werd van een instrument specifiek ontwikkeld voor hele jonge kinderen (P-CAM, Smith 2016). Al deze prevalenties zijn van kinderen opgenomen op een IC (PICU).

Waarschijnlijk worden er minder delieren gemeten dan er in werkelijkheid zijn, ondanks gevalideerde observatie en  diagnostische instrumenten voor delier bij kinderen ontbreekt Oorzaken hiervoor zijn divers. Van de gemiste delieren bestaat een aanzienlijk deel  uit hypoactieve delieren, aangezien de symptomen hiervan minder opvallend en dus moeilijker te herkennen zijn. Vaak zullen zij anders geduid worden als bijvoorbeeld “slechts” een stressreactie of een depressie. Dit hypoactieve delier is hierdoor lastig om te behandelen en heeft vaker een slechte afloop (Schieveld & Strik, 2017). Daarnaast is op een PICU een groot deel van de opgenomen kinderen onder de drie jaar oud. Bij deze groep patiënten en met name bij baby's is het delier moeilijker te herkennen. Door het ontwikkelen van specifieke screeningsinstrumenten voor jonge kinderen, zijn prevalenties waarschijnlijk hoger geworden en komen waarschijnlijk meer in de buurt van de werkelijkheid. Daarbij dringt de vraag zich op wie van deze kinderen behandeld moeten worden en of dat bij alle kinderen met een delier nodig is (Traube e.a., 2017).

Hoewel een delier in principe vanzelf over gaat als de onderliggende oorzaak wordt aangepakt, zijn er verschillende redenen waarom opsporing en behandeling van het delier noodzakelijk is. Een delier, vooral het hyperactieve of gemengde delier, gaat vaak gepaard met agitatie die niet wenselijk is voor het herstel van de vaak kritiek zieke patiënt. Ook kan de psychomotore agitatie gevaarlijk zijn. Kinderen kunnen zichzelf in gevaar brengen doordat ze in hun onrust bijvoorbeeld zichzelf detuberen, lijnen uittrekken of uit bed vallen.
Het zien van de gedragsverandering door een delier is vaak een traumatische ervaring voor de familieleden en het medisch team. Uit onderzoek is gebleken dat 33% van de kinderen 3 maanden na ontslag van de PICU herinneringen rapporteren aan psychotische verschijnselen, zoals wanen en angstwekkende hallucinaties, wat kan resulteren in posttraumatische stress (Schieveld & Leentjens, 2005; Colville e.a., 2008).

Bij volwassenen is de relatie gelegd tussen delier en een cognitieve achteruitgang (Jackson e.a., 2004). Bij kinderen is hierover onvoldoende bekend, maar is follow-up aangewezen om eventueel aanwezige klachten op cognitief en emotioneel gebied verder in kaart te brengen. In een belangrijke studie bij volwassenen van Ely en collega’s uit 2004, werd aangetoond dat het delier een belangrijke voorspeller bleek van de mortaliteit op korte termijn bij beademde patiënten op IC. Daarnaast werd een associatie gevonden tussen het doormaken van een delier en een langere opnameduur (Ely e.a., 2004).

Vroeg herkennen

Het is belangrijk dat het delirium eerder wordt herkend, zodat er eerder kan worden ingegrepen en daarmee de morbiditeit en mortaliteit afnemen – en zo dus ook het lijden van het kind en familieleden afnemen en de kwaliteit van (PICU) leven toeneemt – en de hogere kosten worden voorkomen. In het onderzoek van Smeets en collega’s (2010) en het soortgelijke onderzoek van Traube en collega’s (2016) wordt het korte termijn probleem besproken van een pediatrisch delier. Het delier resulteert namelijk in een langere opnameduur op de PICU wat resulteert in hogere kosten. Zelfs als er gecontroleerd wordt voor langere opnameduur en ernst van de ziekte, zijn de kosten hoger bij kinderen die wel een delier hebben gehad dan kinderen opgenomen op de PICU die geen delier hebben gehad. Dit komt omdat de kosten voor onder andere medicijnen, zorg en onderzoek hoger worden, wat betekent dat een dag op de PICU voor een kind met delier al hogere kosten heeft dan een dag op de PICU voor een kind zonder delier.

Colville, G., Kerry, S., & Pierce, C. (2008). Children's factual and delusional memories of intensive care. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 177, 976-982.

Ely, E.W., Shintani, A., Truman, B., Speroff, T., Gordon, S.M., Harrell, F.E. Jr. (2004). Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA, 291(14), 1753-62

Flaherty, J.H., Rudolph, J., Shay, K., Kamholz, B., Boockvar, K.S., Shaughnessy, M., Shapiro, R., Stein, J., Weir, C., & Edes, T. (2007). Delirium is a serious and under-recognized problem: why assessment of metal status should be the sixth vital sign. Journal of American Medical Directors Association, 8, 273-275.

Jackson, J.C., Gordon, S.M., Hart, R.P., Hopkins, R.O., & Ely, E.W. (2004). The association between delirium and cognitive decline: a review of the empirical literature. Neuropsychology review, 14(2), 87-98.

Kudchadkar, S.R., Yaster, M., & Punjabi, N.M. (2014). Sedation, sleep promotion, and delirium screening practices in the care of mechanically ventilated children: A wake-up call for the pediatric critical care community. Critical Care Medicine, 42(7), 1592.

Leentjens, A.F., Schieveld, J.N., Leonard, M., Lousberg, R., Verhey, F.R., & Meagher, D.J. (2008). A comparison of the phenomenology of pediatric, adult, and geriatric delirium. Journal of Psychosomatic Research, 64(2), 219-223.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (2014). Multidisciplinaire Richtlijn Pediatrisch Delier. De Tijdstroom.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (2012). Multidisciplinaire Richtlijn Pediatrisch Delier. De Tijdstroom.

Schieveld, J.N.M. & Leentjens, A.F. (2005). Delirium in severely ill young children in the pediatric intensive care unit (PICU). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 392-394, discussion 395.

Schieveld, J.N.M, Leroy, P.L.J.M., Os, J. van, Nicolai, J., Vos, G.D., & Leentjens, A.F.G. (2007). Pediatric delirium in critical illness: phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Medicine, 33, 1033-1040.

Schieveld, J.N.M. (2008). On pediatric delirium in critical illness. A clinical multidisciplinary study in childneuropsychiatry at the PICU.Ph.D. thesis. Thesis adress:http://dissertaties.ub.unimaas.nl. Maastricht, The Netherlands: Maastricht University

Schieveld, J. N.M., & Janssen, N. J. (2014). Delirium in the pediatric patient: On the growing awareness of its clinical interdisciplinary importance. JAMA pediatrics, 168(7), 595-596.

Schieveld, J. N.M., & Strik, J.J.M.H. (2017). Pediatric Delirium: A Worldwide PICU Problem. Critical care medicine, 45(4), 746-747.

Schieveld, J.N.M., & Strik, J.J.M.H. (2018). Hypoactive delirium is more appropriately named as “Acute Apathy Syndrome” (an Invited Guest Foreword). Critical Care Medicine; 46(10), 1561-62.

Schneck, H.J., & Rupreht, J. (1989). Central anticholinergic syndrome (CAS) in anesthesia and intensive care. Acta anaesthesiologica Belgica, 40(3), 219-228.

Smeets, I.A.P., Tan, E.Y.L., Vossen, H.G.M. e.a. (2010). Prolonged stay at the paediatric intensive care unit associated with paediatric delirium. European Child and Adolescent Psychiatry, 19(4), 389-393. https://doi.org/10.1007/s00787-009-0063-2

Smith, H. A., Gangopadhyay, M., Goben, C. M., Jacobowski, N. L., Chestnut, M. H., Savage, S., Pandharipande, P. P. (2016). The Preschool Confusion Assessment Method for the ICU: Valid and Reliable Delirium Monitoring for Critically Ill Infants and Children. Critical care medicine, 44(3), 592–600. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000001428

Stoddard, F.J. & Wilens, T.E. (1995). Delirium. In: M.S. Jellinek & D.B. Herzog (Eds.), Psychiatric Aspects of General Hospital Pediatrics. Chicago: Year Book Medical Publishers.

Traube, C. Silver, G., Reeder, R.W., Doyle, H., Hegel, E., Wolfe, H.A., Schneller, C., Chung, M.G., Dervan, L.A., e.a. (2017). Delirium in critically ill children: an international point prevalence study. Critical Care Medicine, 45(4), 548-590.

Trzepacz, P.T., & Meagher, D.J. (2005). Delirium. In: J.L. Levenson (Ed.), Textbook of Psychosomatic Medicine (p. 91-130). Washington DC: The American Psychiatric Publishing.

Turkel, S.B. & Tavare, C.J. (2003). Delirium in children and adolescents. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 15, 431-435.

Wise, M.G. (1987). Delirium. In: R.E. Hales & S.C. Yudofsky (Eds). Textbook of neuropsychiatry (p. 89-106). Washington: The American Psychiatry Press.

In de multidisciplinaire richtlijn Pediatrisch Delier staat beschreven dat de diagnose pediatrisch delier wordt gesteld door een deskundig arts (NVvP, 2014), in de praktijk is dit vaak een  kinder- en jeugdpsychiater. De afdelingsarts vraagt bij het vermoeden van een delier deze deskundige arts om een consult. Deze consultatie vindt plaats wanneer door het behandelteam veranderingen worden gesignaleerd in cognitieve functies, waarneming, motoriek en gedrag van het kind die kunnen passen bij een delier. Zowel bij screening, als bij diagnostiek, is het belangrijk te realiseren dat een delirium een dynamisch proces is, met een wisselend beeld over de tijd, wat herhaald screenen en/of beoordelen noodzaakt (Gu et al., 2020).

Screening

Voor screening op delirium door verpleegkundigen of artsen kan gebruik gemaakt worden van screeningsinstrumenten die besproken worden onder “instrumenten”.

Een inventarisatie onder internationale cardiologische PICU laat zien dat zelfs in deze setting met naar verwachting een hoge delier prevalentie screening niet routinematig gebeurt door 75% van de respondenten. Bij centra die wel screenden deed het merendeel dat 1 of 2 keer per etmaal (Staveski et al., 2018). Zoals beschreven in hoofdstuk 1 blijft een belangrijk deel van delieren bij kinderen waarschijnlijk ongedetecteerd.  Waar medicamenteuze behandeling vaak niet geïndiceerd is, kunnen psychohygiënische maatregelen wel het comfort van een delirante patiënt verhogen. Daarnaast blijkt uit onderzoek bij volwassenen ook dat een delier een prognostisch ongunstige factor is, bovenop Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) scores (Serafim et al., 2012). Ook bij kinderen is aangetoond dat een delirium prognostisch ongunstig (Traube et al., 2017).  Dit onderstreept het belang van routinematige screening in settings met een hoge delirium prevalentie zoals PICU of bij patiënten met risicofactoren.

Anamnese en observatie

Diagnostiek gebeurt aan de hand van de DSM-5 criteria (APA, 2013). Er wordt voor de diagnostiek, indien mogelijk, een anamnese afgenomen bij het kind en het kind wordt geobserveerd. Vaak gaat het bij delier om ernstig zieke kinderen die beademd worden en is een anamnese nauwelijks mogelijk. DSM-5 criteria worden geobserveerd en nagevraagd bij ouders en verpleging: hoe is het bewustzijn en de aandacht? Zijn er andere cognitieve functiestoornissen bijvoorbeeld van het geheugen, de taal, het denken (wanen) of de waarneming (hallucinaties)? Is het kind angstig en is er sprake van motorische onrust of eerder apathie?

Heteroanamnese

De kinder- en jeugdpsychiater neemt een heteroanamnese af bij ouders. Ouders zijn tijdens opname vaak intensief betrokken en veel aanwezig bij hun kind en kunnen een belangrijke informatie geven. In gesprek met ouders bepreekt de kinder- en jeugdpsychiater welke klachten er zijn, hoe ze begonnen zijn, wat eraan voorafgegaan is, het beloop over de tijd en de verschillen tussen overdag en ‘s nachts. Hoe functioneerde het kind of de jongere pre morbide op cognitief en emotioneel-sociaal gebied? Was de patiënt voor opname bekend met een psychiatrische aandoening of cognitieve beperking? Is het kind eerder delirant geweest? Een kenmerkende uitspraak van ouders van een kind met een delier is dat ouders hun kind totaal niet meer herkennen van voordat het ziek werd (Van Beusekom, 2014). Daarnaast wordt informatie ingewonnen bij de verpleegkundige die voor het kind zorgt. De verpleegkundige is immers intensief bij de patiënt betrokken en kan gedetailleerde informatie geven over het veranderde bewustzijn, stoornissen in de aandacht of in andere cognitieve functies.

In de DSM-5 (Diagnostic Statistical Manual of Mental disorders, 5th edition) (APA, 2013) zijn voor de diagnose delier vijf criteria geformuleerd waaraan moet worden voldaan, zie onderstaande tabel. De criteria gelden zowel voor volwassenen als kinderen. Sommige criteria zijn echter niet goed toepasbaar bij kinderen onder de vijf jaar of bij ernstig zieke en/of geïntubeerde kinderen (Creten e.a., 2011).

De extra criteria die zijn beschreven in de ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th revision) (WHO, 2004) zijn:

• psychomotore veranderingen
• verstoringen van de slaap of van de slaap-waak cyclus

Het is opmerkelijk dat psychomotore veranderingen niet zijn opgenomen in de DSM-5. Dit kenmerk wordt immers door velen beschouwd als een van de belangrijkste eigenschappen van het delier en relevant voor het onderscheid in de verschillende types delier: hyperactief, hypoactief en gemengd (Trzepacz & Meagher, 2005). Naast de criteria zijn er ook drie specificaties:

• het hyperactieve, hyperalerte of hyperkinetische delier met als kenmerken verhoogde afleidbaarheid, hallucinaties of wanen, prikkelbaarheid en/of motorische onrust. Deze symptomen worden ook wel positieve symptomen genoemd;
• het hypoactieve, hypoalerte, hypokinetische of stille delier met als kenmerken een verminderde aandacht, apathie en/of teruggetrokken gedrag. Deze symptomen worden ook wel negatieve symptomen genoemd;
• het gemengde delier met afwisselend kenmerken van het hyper- en hypoactieve delier.

Differentiaal diagnose

Het is erg belangrijk om het delier te differentiëren van een andere oorzaak voor onrustig gedrag. Is er sprake van bijvoorbeeld pijn, jeuk, blaasretentie of obstipatie et cetera? Het onderscheid tussen delier en ontwenning van sedativa en analgetica is erg lastig omdat deze beelden grote overlap vertonen. Epilepsie, waarbij ook gedragsveranderingen als hallucinaties of veranderingen in het bewustzijn kunnen optreden die doen denken aan een delier, staat in de differentiaaldiagnose van het pediatrisch delier. Verder staat in de differentiaaldiagnose van het pediatrisch delier angst, depressie, regressief of oppositioneel gedrag bij kritisch ziek zijn. Het delier moeten tevens onderscheiden worden van een catatonie (Esseveld e.a., 2013).

Sedativa- en analgeticagebruik beïnvloedt het psychiatrisch beeld en daarmee de diagnostiek van het delier. Op de eerste plaats is het bij de diagnostiek van het delier van belang het sedatieniveau te bepalen. Dit kan bijvoorbeeld met de Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (Ely e.a., 2003) of met de COMFORT schaal (Ambuel e.a., 1992; Ista e.a., 2005). Bij beide schalen gaat de arts of verpleegkundige na of de patiënt alert, rusteloos of geagiteerd is. Bij diep gesedeerde kinderen en jeugdigen die alleen reageren op fysieke stimulatie of niet wekbaar zijn, worden waar nodig de sedativa aangepast. Pas als het kind of de jongere minder diep is gesedeerd, kan opnieuw worden bekeken of er sprake is van een delier.

Voor screening op en diagnostiek van het delier kunnen verschillende instrumenten worden afgenomen die echter hun beperkingen hebben. De instrumenten worden in de praktijk ook gebruikt voor het volgen van de ernst van het delier en het effect van de behandeling, hoewel ze daarvoor niet in eerste instantie zijn ontwikkeld.

Veel instrumenten zijn niet altijd volledig zijn af te nemen bij kinderen omdat veel items de cognitieve functies betreffen. De communicatie met kinderen op een PICU (Pediatrisch Intensive Care Unit) is vaak heel lastig - zo niet onmogelijk - o.a. door beademing. Situaties waarbij afname niet goed mogelijk is vanwege het ontwikkelingsniveau kunnen onder andere komen andere door ernstige ziekte, sedatie, mechanische ventilatie, te jonge leeftijd of een ontwikkelingsachterstand.

De Pediatric Anesthesia Emergence Delirium schaal (PAED) is gevalideerd bij kinderen tussen de 18 maanden en zes jaar post-anaesthesie en bestaat uit vijf criteria die kunnen worden geobserveerd door een verpleegkundige: oogcontact, doelgericht handelen, besef van de omgeving, rusteloosheid en ontroostbaarheid (Sikich & Lerman, 2004).

Door Silver en collega’s (2012) is een tweetal vragen aan de PAED toegevoegd om ook te screenen op het hypoactieve delier (Cornell-Assessment-of-Pediatric-Delirium-CAP-D). Toegevoegd zijn vragen over of het kind te weinig actief is met weinig beweging en interactie en of de reacties van het kind spaarzaam of vertraagd zijn.  De validiteit en de betrouwbaarheid van de CAP-D aangetoond is (Traube e.a., 2014). Voor de screening van delirum bij kinderen met een matige tot ernstige ontwikkelingsachterstand is aangetoond dat combinatie van de CAP-D en RASS prima specifiek (97% vs 66% voor CAPD alleen) en  voldoende sensitief (62% vs 77% voor CAPD alleen) is . In dit onderzoek werd een score van >= 9 op de CAPD in combinatie  met 2 punten verandering op RASS gedurende 24uur gehanteerd als detectiepunt (Kaur et al., 2020).

Het is in de praktijk vaak lastig onttrekking ofwel ontwenning van sedativa en analgetica te onderscheiden van een onttrekkingsdelier, omdat er veel overlap is in symptomen. Onttrekking is immers een oorzaak van het delier. Voor het screenen op ontwenningsverschijnselen bestond reeds de Sophia Ontwenningsverschijnselen Schaal (SOS) (Ista e.a., 2009). Aan de bestaande SOS zijn criteria toegevoegd voor het meten van delier bij kinderen (Sophia-Ontwenningsverschijnselen-Schaal-SOS-PD). De PD-schaal heeft een goede betrouwbaarheid en validiteit om pediatrisch delier vroeg te signaleren bij ernstig zieke kinderen (specificiteit 0.97 en sensitiviteit 0.92; Ista e.a., 2018).

De Confusion Assessment Method of the Intensive Care Unit (CAM-ICU) (Ely, 2001) is gevalideerd voor volwassenen met een delier in een intensive care setting.

De preschool Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (ps CAM-ICU) is de aangepaste versie van de p-CAM-ICU (daarvoor de CAM-ICU voor kinderen). Smith en collega’s (2016) hebben de validiteit en betrouwbaarheid ervan bewezen. De lijst kan worden afgenomen door verpleegkundigen of artsen bij kinderen vanaf een cognitieve ontwikkelingsleeftijd van 6 maanden en bevat een aantal neuropsychologische testopdrachten. Eerder werd de p-CAM-ICU gebruikt die alleen te gebruiken is vanaf 5 jaar, hoewel het grootste deel van de kinderen op de IC jonger dan 3 jaar is. Bij een vergelijkende studie waarbij CAP-D en psCAM-ICU en pCAM-ICU werden vergeleken met een delirium diagnose gesteld volgens DSM-V criteria door een geschoold psycholoog. Daarbij liet de CAP-D uitstekende sensitiviteit (91.3%) en goed specificiteit (75.2%). PsCAM-ICU en pCAM-ICU hadden matige sensitiviteit (58.8% en 75.0%) en prima specificiteit (89.8 en 84.9%) (Paterson, e.a. 2020).

Bron: Multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier, NVvP, 2014.

Ambuel, B., Hamlett, K.W., Marx, C.M., & Blumer, J.L. (1992). Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. Journal of Pediatric Psychology, 17(1), 95-109.

American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition.

Beusekom, B.S. van, (2014). Pediatrisch delier. In: F.C. Verhulst, F. Verheij, & M. Danckaerts (Eds.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Van Gorcum.

Creten, C., Van Der Zwaan, S., Blankespoor, R., Leroy, P.L., & Schieveld, J.N. (2011). Pediatric delirium in the pediatric intensive care unit: a systematic review and an update on key issues and research questions. Minerva anestesiologica, 77(11), 1099.

Ely, E.W., Margolin, R., Francis, J., May, L., Truman, B., Dittus, R., Speroff, T., Gautam, S., Bernard, G. R., & Inouye, S. (2001). Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine, 29(7), 1370-1379.

Ely, E.W., Truman, B., Shintani, A., Thomason, J.W., Wheeler, A.P., Gordon, S., Francis, J., Speroff, J., Gautam, S., Margolin, R., Sessler, C. N., Dittus, R. S., & Bernard, G. R. (2003). Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA, 289(22), 2983-91.

Esseveld, M.M., Leroy, P.L., Leue, C., Strik, J., Tijssen, M., van de Riet, E.H., Schieveld, J. N. M. (2013). Catatonia and refractory agitation in an updated flow chart for the evaluation of emotional-behavioral disturbances in severely ill children. Intensive Care Medicine, 39(3), 528-9.

Gu, S., Couloures, K. Pediatric Delirium: a Review of Current Diagnosis and Management in the Intensive Care Setting. Curr Pediatr Rep 8, 80–85 (2020). https://doi.org/10.1007/s40124-020-00222-9

Ista, E., van Beusekom, B., van Rosmalen, J, Kneyber, M.C.J., Lemson, K, Brouwers, A., Dieleman, G.C., Dierckx, B., de Hoog, M., Tibboel, D., & van Dijk, M. (2018). Validation of the SOS-PD scale for assessment of pediatric delirium: a multicenter study. Crit Care, 20;22(1):309. doi: 10.1186/s13054-018-2238-z.

Ista, E., van Dijk, M., Tibboel, D., & de Hoog, M. (2005). Assessment of sedation levels in pediatric intensive care patients can be improved by using the COMFORT "behavior" scale. Pediatric Critical Care Medicine, 6(1), 58-63.

Ista, E., van Dijk, M., de Hoog, M., Tibboel, D., & Duivenvoorden, H.J. (2009). Construction of the Sophia Observation withdrawal Symptoms-scale (SOS) for critically ill children. Intensive Care Medicine, 35(6), 1075-81.

Ista, E., Van Beusekom, B., Van Rosmalen, J., Kneyber, M.C.J., Lemson, J., brouwers, A., Dieleman, G.C., Dierckx, B., De hoog, M., Tibboel, D., Van Dijk, M. (2018). Validation of the SOS-PD scale for assessment of pediatric delirium: a multicenter study. Critical Care, 22(1):309. doi: 10.1186/s13054-018-2238-z

Kaur, S., Silver, G., Samuels, S., Rosen, A. H., Weiss, M., Mauer, E., Gerber, L. M., Greenwald, B. M., & Traube, C. (2020). Delirium and Developmental Disability: Improving Specificity of a Pediatric Delirium Screen*. Pediatric Critical Care Medicine, 21(5), 409–414. https://doi.org/10.1097/pcc.0000000000002248

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (2014). Multidisciplinaire Richtlijn Pediatrisch Delier. De Tijdstroom.

Paterson, R. S., Kenardy, J. J., Dow, B. L., De Young, A. C., Pearson, K., Aitken, L. M. & Long, D. A. (2020). Accuracy of delirium assessments in critically ill children: A prospective, observational study during routine care. Australian Critical Care, 34(3), pp. 226 234. doi: 10.1016/j.aucc.2020.07.012

Serafim, R. B., Dutra, M. F., Saddy, F., Tura, B. R., De Castro, J. E. C., Villarinho, L. C., Da Gloria Santos, M., Bozza, F. A., & Rocco, J. R. (2012). Delirium in postoperative nonventilated intensive care patients: risk factors and outcomes. Annals Of Intensive Care, 2(1), 51. https://doi.org/10.1186/2110-5820-2-51

Sikich, N. & Lerman, J. (2004). Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology, 100, 1138-1145.

Silver, G., Traube, C., Kearney, J., Kelly, D., Yoon, M.J., Moyal, W. N., Gangopadhyay, M., Shao, H., & Ward, M. J. (2012). Detecting pediatric delirium: development of a rapid observational assessment tool. Intensive Care Medicine, 38(6), 1025-1031.

Smith, H. A. B., Gangopadhyay, M., Goben, C. M., Jacobowski, N. L., Chestnut, M. H., Savage, S., Rutherford, M. T., Denton, D., Thompson, J. L., Chandrasekhar, R., Acton, M., Newman, J., Noori, H. P., Terrell, M. K., Williams, S. R., Griffith, K., Cooper, T. J., Ely, E. W., Fuchs, D. C., & Pandharipande, P. P. (2016). The Preschool Confusion Assessment Method for the ICU (psCAM-ICU): Valid and Reliable Delirium Monitoring for Critically Ill Infants and Children. Critical care medicine, 44(3), 592.

Traube, C., Silver, G., Kearney, J., Patel, A., Atkinson, T.M., Yoon, M.J., Halpert, S., Augenstein, J., Sickles, L. E., Li, C., & Greenwald, B. (2014). Cornell Assessment of Pediatric Delirium: a valid, rapid, observational tool for screening delirium in the PICU. Critical Care Medicine, 42(3), 656-63.

Traube, C. Silver, G., Reeder, R.W., Doyle, H., Hegel, E., Wolfe, H.A., Schneller, C., Chung, M.G., Dervan, L.A., e.a. (2017). Delirium in critically ill children: an international point prevalence study. Critical Care Medicine, 45(4), 548-590.

Trzepacz, P.T., & Meagher, D.J. (2005). Delirium. In: J.L. Levenson (Ed.), Textbook of Psychosomatic Medicine (p. 91-130). Washington DC: The American Psychiatric Publishing.

Staveski, S., Pickler, R. H., Lin, L., Shaw, R. J., Meinzen‐Derr, J., Redington, A. N., & Curley, M. A. Q. (2018). Management of Pediatric Delirium in Pediatric Cardiac Intensive Care Patients: An International Survey of Current Practices. Pediatric Critical Care Medicine, 19(6), 538–543. https://doi.org/10.1097/pcc.0000000000001558

WHO (2004). ICD-10: international statistical classification of diseases and related health problems: 10th revision. Geneva: WHO.

Wanneer de diagnose delier is gesteld, moet altijd als eerste gezocht worden naar een onderliggende somatische oorzaak. Deze somatische oorzaak, en in praktijk gaat het bij het ernstig zieke kind vaak om meerdere oorzaken, moet als eerste worden behandeld, aangezien met het wegnemen van het onderliggend probleem (bijvoorbeeld behandeling infectie of opheffen electrolytstoornissen) het delier al kan verdwijnen. Interventies zijn erop gericht de duur van het delier te verkorten en de ernst van het delier te verminderen.

Bij de behandeling van het delier wordt onderscheid gemaakt tussen niet-medicamenteuze en medicamenteuze interventies (NVvP, 2021).

Niet-medicamenteuze interventies

Bij volwassenen is middels gerandomiseerd onderzoek aangetoond dat het inzetten van niet-medicamenteuze interventies effectief is. Bij kinderen ontbreekt gerandomiseerd onderzoek. Wel zijn er diverse bundels ontwikkeld die het gebruik van niet-medicamenteuze interventies adviseren ter preventie en behandeling van het delier bij kinderen (NVvP, 2021; Ista et al., 2022).

Het doel van niet-medicamenteuze interventies is om de psychosociale omgeving van het kind zo vertrouwd mogelijk te maken en de oriëntatie te stimuleren. Het is van belang om deze interventies tijdens het ziekte beloop regelmatig te evalueren en waar nodig bij te stellen (Hatherill et al., 2010; NVvP, 2021). Er zijn aanwijzingen dat een combinatie van verschillende niet-medicamenteuze interventies soms kan voorkomen dat een delier medicamenteus moet worden behandeld. Derhalve wordt aanbevolen deze interventies (waar mogelijk) preventief in te zetten ook wanneer er (nog) geen sprake is van een pediatrisch delier (Ista et al., 2018; NVvP, 2021). Naast de preventief in te zetten interventies zijn er nog een aantal interventies die je extra in kan zetten wanneer er sprake is van een pediatrisch delier.

Preventieve interventies

Het preventief inzetten van niet-medicamenteuze interventies kan in sommige gevallen medicamenteuze interventies voorkomen. Voorbeelden van niet-medicamenteuze interventies ter preventie van het pediatrisch delier hebben voornamelijk betrekking op het bevorderen van de oriëntatie van het kind (Hatherill et al., 2010; Ista et al., 2018; Schieveld e.a., 2007):

• Aanwezigheid van ouders of andere vertrouwenspersonen;
• Eigen dekbed, knuffels en pyjama;
• Aanwezigheid van foto’s van bekende personen/(huis)dieren;
• Aanwezigheid van muziek, speelgoed van het kind;
• Verbeter het dag-nacht ritme met aanbieden van activiteiten, wisselend daglicht;
• Laat het kind zijn/haar bril gebruiken;
• Aanwezigheid van klok en/of kalender in de kamer (maar bedenk dat veel kinderen te jong zijn om hieraan oriëntatie te ontlenen);
• Medewerkers noemen hun naam en functie aan het kind;
• Bij het aanbieden van maaltijden naam van de maaltijd benoemen (ontbijt, lunch etc.);

Bij de communicatie met het kind is het van belang rekening te houden met het ontwikkelingsniveau van het kind (Lindauer & Staal, 2022). Dit kan gedaan worden door:

• Geef eenvoudige informatie.
• Gebruik korte zinnen.
• Gebruik eenvoudige woorden.
• Gegeven informatie te herhalen.
• Interventies te benoemen alvorens deze wordt uitgevoegd.

Behandelende interventies

Om het pediatrisch delier effectief te behandelen is het noodzakelijk om de niet-medicamenteuze interventies tijdens opname regelmatig te evalueren. Gezien de diverse uitingsvormen en symptomen van het pediatrisch delier, is het essentieel om naast de preventieve niet-medicamenteuze interventies ook aanvullende interventies te overwegen (NVvP, 2021).

Algemeen:

• Zorg voor een gedimde verlichting en weinig geluid ’s nachts;
• Verstoor de nachtelijke slaap zo min mogelijk; stimuleer wakker zijn overdag;
• Zorg dragen voor een kamer met direct daglicht en zicht naar buiten;
• Ondersteun voldoende inname van voedsel en vocht inname;
• Ondersteun adequaat medicatiegebruik;
• Evalueer de noodzaak van lijnen in de vorm van infusen, sondes, katheters en drains en bouw deze waar mogelijk af;
• Stimuleer vroegtijdig mobiliseren.

Bij angst:

Om de angst te reduceren kunnen de volgende interventie worden ingezet (Hatherill e.a., 2010; Schieveld e.a., 2007):

• Stel het kind gerust;
• Toon begrip voor de angst;
• Indien er sprake is hallucinaties: geef aan dat deze objecten niet waar te nemen zijn;
• Indien sprake is van wanen: geef aan dat dit anders beleefd wordt, vermijdt discussies en conflicten, blijf rustig en empathisch;
• Stimuleer aanwezigheid van een vertrouwd personen voor het kind, denk hierbij aan ouders, en stimuleer ook hun aanwezigheid gedurende de avond en nacht;
• Stimuleer frequent contact met de verpleegkundige of andere zorgverlener bij afwezigheid van een vertrouwd persoon, ook al is er objectief geen sprake van angst.

Prikkels:

Onderzoek wat het effect van prikkels is op het kind. Pas op basis van deze bevindingen prikkelreductie of een toename van prikkels toe (NVvP, 2021).

• Voorbeelden van prikkelreductie:
  • Bezoek (m.u.v. ouders) beperken in duur en frequentie.
  • Gebruik van beeldschermen waaronder TV doseren.
  • Kamerdeur sluiten om omgevingsgeluiden te reduceren.
• Voorbeelden van toename van prikkels:
  • Muziek op achtergrond.
  • Verhaaltje voorlezen.
  • Mobiliseren buiten de kamer.

Communicatie:

In de communicatie dient rekening gehouden te worden met gestoorde aandachts- en geheugenfuncties en het ontwikkelingsniveau. Hierbij kan gedacht worden aan de volgende interventies (NVvP, 2021):

• Geef eenvoudige informatie;
• Gebruik korte zinnen;
• Gebruik eenvoudige woorden;
• Herhaal de informatie;
• Hulpmiddelen ter verbetering van de communicatie (aanwijskaart, computer, schrijfblok) kunnen werkzaam zijn zodat het kind zijn haar wensen beter kenbaar kan maken;
• Vermijd overprikkeling (geluid, licht, te veel mensen);
• Vermijd fluisteren op de kamer;
• Vermijd communicatie met derde in de ruimte van het kind.

Educatie

Het pediatrisch delier heeft vaak een aanzienlijke impact op ouders, familieleden en andere betrokkenen. Het verstrekken van educatie over het pediatrisch delier is essentieel om begrip te creëren en de betrokkenen te ondersteunen. In dit kader is het van belang rekening te houden met verschillende aspecten, waaronder het eventuele onderliggende lijden, de diverse verschijningsvormen met inbegrip van de bij behorende fysieke risico's, en de noodzakelijke behandeling met eventuele bijbehorende vrijheidsbeperkende interventies. Bij de educatie aan betrokkenen van het kind kan de inzet van een medisch pedagogisch zorgverlener bijdragen aan de continuïteit de educatie

Naast mondelinge psycho-educatie is het overhandigen van een informatiefolder een waardevol hulpmiddel om de verstrekte informatie beter te laten beklijven bij de betrokkenen. Deze visuele ondersteuning kan hen helpen de complexe aspecten van het pediatrisch delier beter te begrijpen en draagt bij aan een effectievere communicatie tussen zorgverleners en de familie.

Het verstrekken van educatie beperkt zich niet alleen tot de ouders en familie, maar strekt zich ook uit tot de zorgprofessionals, waaronder verpleegkundigen en artsen. Het is van cruciaal belang om hen bewust te maken van zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze interventies bij de behandeling van een pediatrisch delier. Het aanreiken van kennis over deze interventies stelt zorgverleners in staat om een holistische benadering te realiseren en effectieve zorg te bieden aan het kind.

Het implementeren van educatieve strategieën voor zowel de direct betrokkenen als de zorgprofessionals draagt bij aan een beter begrip van het pediatrisch delier en bevordert een collaboratieve aanpak in de zorgverlening. Hierdoor wordt niet alleen de behandeling van het kind verbeterd, maar ontstaat er ook een ondersteunende omgeving voor ouders en familieleden tijdens deze uitdagende periode (NVvP, 2021).

Vrijheidsbeperkende interventies

Een (hyperactief) pediatrisch delier kan leiden tot aanzienlijke onrust, zoals het uitrekken van lijnen/tubes of het uit bed stappen zonder dat er sprake is van voldoende kracht bij het kind. In sommige gevallen kan het overwegen van vrijheidsbeperkende interventies (VBI) dan noodzakelijk zijn.

Het gebruik van VBI is alleen gerechtvaardigd wanneer het gevaar dat gepaard gaat met onrust die niet op een andere manier kan worden weggenomen dan door het toepassen van VBI. Als een VBI ingezet wordt moet altijd de minst ingrijpende optie worden gekozen, zoals beschreven in de handreiking ‘Vrijheidsbeperking? Nee, tenzij...' van de V&VN (2013). In deze handreiking zijn de verschillende vormen van VBI aan de hand van een score gerangschikt (0-5) op basis van mate van ingrijpendheid. Voorafgaand aan de toepassing van VBI is toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger vereist.

Tijdens het gebruik van VBI is het essentieel om regelmatig het kind te controleren. Deze controle omvat het beoordelen van de toestand van het kind, de correcte toepassing van de VBI, de afwezigheid van contrabanden en de aanwezigheid van de mogelijkheid voor het kind om hulp te vragen.

Het evalueren van de inzet van VBI moet dagelijks plaatsvinden, bij voorkeur op een multidisciplinaire en specialisme overstijgende manier. De dagelijkse artsen visite is doorgaans het meest geschikte moment hiervoor. Op deze manier kan de effectiviteit en noodzaak van de VBI beoordeeld worden en indien nodig afgebouwd worden (NVvP, 2021; V&VN (2013).

Hatherill, S., Flisher, A. J. & Nassen, R. (2010). Delirium among children and adolescents in an urban sub-Saharan African setting. J Psychosom Res, 69(2), 187-192. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2010.01.011

Ista, E., Te Beest, H., van Rosmalen, J., de Hoog, M., Tibboel, D., van Beusekom, B. & van Dijk, M. (2018). Sophia Observation withdrawal Symptoms-Paediatric Delirium scale: A tool for early screening of delirium in the PICU. Aust Crit Care, 31(5), 266-273. https://doi.org/10.1016/j.aucc.2017.07.006

Ista, E., Redivo, J., Kananur, P., Choong, K., Colleti, J., Needham, D.M., Awojoodu, R. & Kudchadkar, S. R. (2022). ABCDEF Bundle Practices for Critically Ill Children: An International Survey of 161 PICUs in 18 Countries. Crit Care Med, 50(1), 114-125. https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000005168

Lindauer, R. & Staal, W. (2022). Handboek Kinder- en jeugdpsychiatrie. Boom uitgevers.

Schieveld, J.N., Leroy, P.L., van Os, J., Nicolai, J., Vos, G.D., & Leentjens, A.F. (2007). Pediatric delirium in critical illness: phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Medicine, 33(6), 1033-40.

NVvP, (2021). Pediatrisch delier (PD) en emergence delier (ED).

V&VN. (2013). Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij. . . Geraadpleegd op 2 januari 2024, van https://www.venvn.nl/media/kiadilie/web_venvn_handl_vbi-1.pdf

Het preventief inzetten van niet-medicamenteuze interventies kan in sommige gevallen medicamenteuze interventies voorkomen. Medicamenteuze behandeling moet worden overwogen bij het hyperactieve delier en het gemengde delier als niet-medicamenteuze interventies onvoldoende (snel) effect hebben, vooral bij agitatie of onrust, bij wanen of hallucinaties en wanneer het delier leidt tot gevaar voor infuuslijnen of zelfbeschadiging en bij discomfort of stress bij kind en omgeving. Specificering van het PD type is belangrijk daar het hoogfrequente hypo-actieve delier een acuut apathie syndroom is dat niet reageert op medicatie.

Algemeen

Gegevens over de werkzaamheid bij kinderen ontbreken- en zijn net als bij volwassenen wel bekend maar enkel anekdotisch. Routinematig gebruik van antipsychotica om delirium te voorkomen bij ernstig zieke pediatrische patiënten wordt niet aanbevolen, hoewel het gebruik ervan zorgvuldig kan worden overwogen voor symptoombeheersing bij patiënten met refractair en/of ernstig delirium (Smith et al., 2022).

De medicamenteuze behandeling van een hyperactief en gemengd delier kent een aantal opties voor behandeling van het aangedane brein. Medicatie voor een delier dient zoveel mogelijk op vaste tijdstippen gegeven te worden. Indien een behandeling met risperidon of haloperidol wordt gestart, moet ook op de Kinder Intensive Care de CAP-D score elke dienst worden afgenomen (Wilhelmina Kinder Ziekenhuis, 2019).

Risperidon is de eerste keuze bij lichte tot matige symptomen en bij de mogelijkheid van orale toediening. Omdat het sneller werkt en intraveneus kan worden toegediend, is haloperidol de eerste keuze bij ernstige symptomen (agitatie, psychotische klachten) of als orale toediening niet mogelijk is ('t Hart-Kerkhoffs et al., 2019). Bij het optreden van bijwerkingen of non-respons op het eerste middel dan is switchen van middel te overwegen. Quetiapine kan hierbij ook overwogen worden (PD en ED, 2021).

Medicamenteuze behandeling van een delier

Voor de medicamenteuze behandeling van het delier wordt het onderstaande advies gegeven (zie figuur 2). Voor de dosering van alle hieronder genoemde medicatie kan het Kinderformularium worden geraadpleegd.

Subacuut delier

In de meeste situaties op de kinder Intensive Care waarbij acuut gevaar door delirium minder op de voorgrond staat, is risperidon oraal het middel van eerste keus.  Met een subacuut delier wordt bedoeld een kind tekenen wel symptomen van onrustig en/of een veranderend bewustzijn heeft, maar dit is niet dusdanig gevaarlijk dat het bijvoorbeeld een tube of lijnen eruit trekt.

Risperidon wordt geadviseerd bij de behandeling van een delirium:

• wanneer orale toediening mogelijk is.
• bij het hyperactief delirium met minder heftige agitatie
• Over het behandelen van het hypoactieve delier is geen duidelijke consensus. Indien wel gekozen wordt voor behandeling, heeft risperidon de voorkeur.
• bij gebleken verhoogde gevoeligheid voor extrapyramidale verschijnselenExtrapyramidale verschijnselen treden frequenter op bij haloperidol in vergelijking met risperidon.

Acuut delier

In acute situatie, waarbij de patiënt een gevaar voor zichzelf of omgeving is (bv. risico op autodetubatie), is haloperidol de behandeling van eerste keus, gezien snel effect mogelijk is bij intraveneuze toediening.

Haloperidol wordt geadviseerd voor de behandeling van:

• ernstiger delirium
• hyperactief delirium met veel agitatie
• wanneer enterale toediening niet mogelijk is (of wanneer dit verwacht kan worden)
• wanneer er onvoldoende effect is van risperidon

Opmerkingen ten aanzien van langdurige toediening van opioïden en/of benzodiazepinen

Langdurige toediening van opioïden en/of benzodiazepinen bij zuigelingen en kinderen kan tolerantie en afhankelijkheid induceren. Abrupt stoppen of (te snel) afbouwen van deze geneesmiddelen bij lichamelijk afhankelijke zuigelingen en kinderen kan leiden tot ontrekkingsverschijnselen, oftewel iatrogenic withdrawal syndrome (IWS). Het onderscheid tussen delier, onttrekking, pijn en ondersedatie is soms moeilijk te maken (figuur 1).

Tolerantie en ontwenningsverschijnselen kunnen optreden na vijf of meer dagen continue infusie van opioïden of benzodiazepinen bij zowel zuigelingen als kinderen. Het begin van ontwenning kan optreden na 1 tot 48 uur na het afbouwen of stoppen. Naar schatting 10-34 % van alle PICU-patiënten loopt risico op IWS (Harris et al., 2016). Fentanyl en morfine zijn de meest gebruikte pijnstillende middelen op de neonatale en Kinder Intensive Care die ten grondslag liggen aan opiaat IWS, met prevalentiecijfers van 9-57 %. De gerapporteerde prevalentiecijfers van IWS bij patiënten op de Kinder Intensive Care die gedurende vijf of meer dagen benzodiazepinen en/of opioïden hadden gekregen, variëren van 35 tot 57 % (Harris et al., 2016).

Adviezen voor de behandeling van delier na langdurige toediening van opioïden en/of benzodiazepinen.

Stap 1:  Start met niet-medicamenteuze maatregelen ter behandeling van het delier en zet de medicatie die het delier triggerde terug naar de voor laatste dosering. Indien onvoldoende effect:

Stap 2: start Risperidon of haloperidol. Indien dit goed effect heeft, ga na 24 uur verder met afbouwen van sedativa. Het is aan te bevelen om een gestandaardiseerd beleid te hebben (bijv in de vorm van een protocol) voor het weanen van de sedatie (Smith et al., 2022).

Stap 3: Bij 48 uur geen delierverschijnselen ondanks afbouwen sedativa, bouw dan ook de deliermedicatie af (zie hieronder afbouwen anti-psychotica).

NB: Benzodiazepinen worden enkel geadviseerd bij een delier geïnduceerd door benzodiazepine onttrekking vanwege het risico op toename van de klachten en omdat benzodiazepinen juist bij kinderen onrust en paradoxale reacties zoals opwinding kunnen geven.

Behandeling van delier met onvoldoende effect van risperidon en haloperidol.

Het kan zijn dat ondanks adequate dosering een pediatrisch delier niet te doorbreken is met haloperidol of risperidon én behandeling van de onderliggende oorzaak. In deze gevallen moet er overlegd worden met de (kinder)psychiater ten aanzien van de verdere behandeling.

Figuur 1. Harris et al., ESPNIC Guidelines 2016

AFBEELDING

Bijwerkingen

Antipsychotica kunnen extrapiramidale bijwerkingen geven. De klinisch belangrijkste zijn de verschillende vormen van acute dystonie: acute dysarthrie/torticollis of dwangstand ogen. Dit dramatisch uitziend beeld ontstaat door te snelle spiegel stijging van het antipsychoticum maar is gelukkig heel snel en goed te behandelen. De behandeling bestaat uit dosisverlaging van bovengenoemde middelen en eventueel biperideen (Akineton). Dit is een parasympathicolyticum dat spierstijfheid, akinesie en tremoren vermindert. Ook kan promomethazine (Phenergan)  geven. Veel antipsychotica geven een risico op QTc-verlenging. Bij de aanwezigheid van risicofactoren en bij risicogroepen adviseert de richtlijn monitoring met ECG. Bij risperidon is de kans op extra-piramidale bijwerkingen (acute dystonie, parkinsonisme of acathisie) lager dan bij haloperidol en dit heeft dan ook de voorkeur wanneer een patiënt hiervoor een gebleken gevoeligheid heeft (Aerde et al., 2008).Een ernstige bijwerking waar men altijd op bedacht moet zijn is het maligne neuroleptica syndroom. Voor zowel haloperidol als risperidon wordt dit in 0,01-0,1% geraporteerd als algemene bijwerking (volwassenen en kinderen gezamenlijk) (Zorginstituut Nederland, z.d.).

Afbouwen antipsychotica

In de literatuur wordt niet beschreven hoe lang medicatie moet worden gegeven of hoe deze moet worden afgebouwd. Geadviseerd wordt door te behandelen totdat de symptomen zijn verdwenen en als de onderliggende factoren die hebben geleid tot het PD duidelijk herstellend zijn. In de praktijk is dit meestal een periode van 2 tot 14 dagen vanaf het moment dat de patiënt stabiel. Het afbouwen van risperidon en haloperidol kan meestal in enkele dagen. Er wordt geadviseerd ondanks het ontbreken van literatuur daarover dat bij start, het vervolgen en het staken van medicamenteuze therapie een scoringssysteem (CAP-D, zie de module 'Meetinstrumenten PD') wordt gebruikt, ook om variaties in beleid te voorkomen (PD en ED, 2021).

Figuur 2. Protocol Behandeling van pijn, onrust, delier en afbouwen sedativa (Wilhelmina Kinderziekenhuis,  2019)

AFBEELDING

Aerde, K.J. van, Kalverdijk, L.J., Reimer, A.G., & Widdershoven, J.A.M. (2008). QT-tijdverlenging en psychofarmaca bij kinderen en jeugdigen: voorstel voor een richtlijn. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, 32, 1765-1770.

Harris, J. D., Ramelet, A., Van Dijk, M., Pokorná, P., Wielenga, J., Tume, L. N., Tibboel, D., & Ista, E. (2016). Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals. Intensive Care Medicine, 42(6), 972–986. https://doi.org/10.1007/s00134-016-4344-1

Pediatrisch delier (PD) en emergence delier (ED) - Richtlijn - Richtlijnendatabase. (z.d.). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/pediatrisch_delier_pd_en_emergence_delier_ed/startpagina_-_pediatrisch_delier_pd_en_emergence_delier_ed.html

Protocol Behandeling van pijn, onrust, delier en afbouwen sedativa, Wilhelmina Kinderziekenhuis, 2019

Smith et al., 2022 Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines on Prevention and Management of Pain, Agitation, Neuromuscular Blockade, and Delirium in Critically Ill Pediatric Patients With Consideration of the ICU Environment and Early Mobility, PCCM 2022

Kinderformularium. (z.d.). https://www.kinderformularium.nl/

't Hart-Kerkhoffs et al., (2019) De richtlijn pediatrisch delier. Praktische Pediatrie, Zorginstituut Nederland. (z.d.). Farmacotherapeutisch Kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/

In 2024 geactualiseerd met dank aan de volgende experts:

• Bram Dierckx, kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus Universitair Medisch Centrum
• Erwin Ista, verpleegkundig wetenschapper, Erasmus Universitair Medisch Centrum
• Jacqueline Strik, psychiater, hoofdopleider psychiatrie, Maastricht Universitair Medisch Centrum
• Jan Schieveld, kinder- en jeugdpsychiater, Maastricht Universitair Medisch Centrum
• Jeroen Scheepers, verpleegkundig specialist GGZ, Maastricht Universitair Medisch Centrum
• Lisette ’t Hart-Kerkhoffs, psychiater, Levvel
• Valerie Slooff, kinderintervist PICU, Universitair Medisch Centrum Utrecht

In 2019 geactualiseerd met dank aan de volgende experts:

• Annelou de Vries, kinder- en jeugdpsychiater, Amsterdam Universitair Medisch Centrum
• Jacqueline Strik, psychiater, hoofdopleider psychiatrie, Maastricht Universitair Medisch Centrum
• Jan Schieveld, kinder- en jeugdpsychiater, Maastricht Universitair Medisch Centrum

In 2015 geactualiseerd met dank aan de volgende experts:

• Annelou de Vries, ziekenhuispsychiater kinderen en adolescenten, VU Medisch Centrum
• Babette van Beusekom, kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis
• Jan Schieveld, kinder- en jeugdpsychiater, MUMC
• Josine van den Meijdenberg, kinder- en jeugdpsychiater, Karakter

De eerste versie* van de praktijkstandaard is tot stand gekomen met dank aan de expertgroep bestaande uit:

• Luuk Kalverdijk, kinder- en jeugdpsychiater, Accare & UMCG
• Jan Schieveld, kinder- en jeugdpsychiater, MUMC
• Arjan Theil, kinder- en jeugdpsychiater, Curium-LUMC
• Judith van der Valk, MUMC
• Annelou de Vries, kinder- en jeugdpsychiater, VU Medisch Centrum

Mede namens de leden van de werkgroep Consultatieve & Liaison kinder- en jeugdpsychiatrie:

• Babette van Beusekom, kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis
• Anne Pauline Cohen, kinder- en jeugdpsychiater, de Jutters; lid raad van bestuur, de Jutters
• Babette de Graeff, kinder- en jeugdpsychiater, UMCU
• Jaap Hage, Ziekenhuis West-Friesland
• Mijnke Janssen, kinder- en jeugdpsychiater, clustermanager behandelzaken, Karakter
• Lideweij Knook, kinder- en jeugdpscychiater, UMCU
• Monique van Lier, kinder- en jeugdpsychiater/psychotherapeut, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis
• Eveline Verbist, Triversum
• Jeanne van Weel, kinder- en jeugdpsychiater, de Jutters

*De eerste versie was gebaseerd op het Consensus Document Pediatrisch Delier.