Algemeen

Dit thema is gericht op slaapproblematiek van kinderen en jongeren binnen de geestelijke gezondheidszorg. De aandacht voor slaapproblemen is momenteel groeiende, zowel klinisch als preventief. Ook nemen de behandelmogelijkheden toe, doordat er meer behandelaren zich hierop richten en zich trainen.
Slaapproblemen kunnen op zichzelf staand voorkomen, maar ze kunnen ook onderdeel uitmaken van andere stoornissen. Bij bepaalde stoornissen, zoals een depressie, maken slaapproblemen deel uit van de classificatie criteria. Er zijn ook stoornissen waarbij slaapproblemen niet tot de diagnostische criteria horen, maar waarbij het verbeteren van slaap wél een belangrijk deel uitmaakt van de behandeling (bijvoorbeeld bij ADHD, angststoornissen,autismespectrumstoornissen en psychotische stoornissen) (APA, 2013; Lancel e.a., 2020).

Slaapproblemen bij het kind kunnen leiden tot verminderd functioneren op allerlei gebieden: op leren, geheugen, aandacht, maar ook op stemming, sociaal functioneren, en het ontwikkelen van lichamelijke problemen, zoals obesitas. Slaapproblemen kunnen tevens de ouder-kind interactie negatief beïnvloeden. Door de slaapproblemen van het kind kunnen ouders zelf slaap tekortkomen. Zo kunnen de slaapproblemen van kinderen gevolgen hebben voor het welzijn en ontstaan van psychische problemen van de ouders en zelfs voor de onderlinge relatie van ouders (Troxel et al., 2007; Boer, 2011).

In het handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5) zijn slaap-waakstoornissen als aparte categorie opgenomen. De classificatiecriteria van onder andere de insomniastoornis, hypersomnolentiestoornis en andere slaap-waakstoornissen staan hierin beschreven (APA, 2013). In het hoofdstuk Diagnostiek van deze praktijkstandaard staat meer informatie over de DSM-criteria voor slaapproblemen.

Naast de DSM-5 bestaat er een ander classificatiesysteem voor slaapproblemen: in 1990 is de International Classification of Sleep Disorders (ICSD) (AASM, 1990) gepubliceerd. Dit classificatiesysteem is internationaal aanvaard als basis voor diagnostiek en wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot slaapstoornissen. De ICSD-3 bestaat uit zeven hoofdcategorieën (Stateia, 2014): insomnia, slaap-gerelateerde ademhalingsstoornissen, centrale hypersomnolentie, circadianeritme slaap-waakstoornissen, slaap-gerelateerde bewegingsstoornissen, parasomnia en andere slaapstoornissen.

Aanmeldingsklachten

De gebruikelijke aanmeldingsklachten voor slaapproblemen zijn in- en doorslaapproblemen, grote slaperigheid overdag en abnormale gedragingen tijdens de slaap of tijdens de overgang van slapen naar waken (Berden, 2000).
Vaak betreffen de problemen niet de slaap zelf, maar de verdeling ervan over dag en nacht. Veelal is er geen sprake van verstoorde slaap door genetische factoren, maar van slaappatronen die afwijken van de wensen of verwachtingen van het kind of zijn omgeving (Boer, 2014). Onderscheid kunnen maken tussen slaapproblemen en slaapstoornissen vereist kennis van het normale slaapgedrag in de diverse ontwikkelingsfasen en van de psychofysiologische factoren die van invloed kunnen zijn op slaap. Er is sprake van een slaapstoornis wanneer slaapproblemen tot ernstige beperkingen in het functioneren leiden (Boer, 2014).

Fysiologie van slaap

Vanwege het feit dat de fysiologie van slaap complex is, is kennis van de fysiologie onmisbaar voor goede diagnostiek en behandeling van slaapproblemen. Fysiologisch worden twee soorten slaap onderscheiden: de Non-Rapid Eye Movement (NREM)-slaap en de Rapid Eye Movement (REM)-slaap.

De NREM-slaap kan worden onderverdeeld in drie stadia:

• In stadium 1 en 2 is sprake van lichte slaap met trage oogbewegingen en geringe spieractiviteit, waarin men schommelt tussen waken en slapen en gemakkelijk wakker wordt.
• In stadium 3 bevindt men zich in diepe slaap. De ademhaling en het hartritme vertragen tot het laagste ritme.

Tijdens de REM-slaap zijn er snelle oogbewegingen, is er vaak sprake van dromen en zijn de spieren in het lichaam volledig ontspannen.

NREM- en REM-slaap wisselen elkaar in een cyclisch verloop af. Vanaf de adolescentie duurt een enkele slaapcyclus ongeveer negentig minuten. De verdeling tussen NREM-slaap en REM-slaap in een enkele cyclus verandert met de leeftijd. De opeenvolging van de slaapstadia vormt de slaapcyclus. Na een cyclus is er een korte periode van wakker zijn of vindt de overgang naar NREM-slaap plaats (van Bemmel e.a., 2001; Boer, 2011).

Figuur 1: Voorbeeld van de opbouw van de slaapstadia en cycli gedurende een nacht (bron: NCJ).

De belangrijkste processen van slaapregulatie zijn de slaapdruk en het circadiaan ritme zoals beschreven in het 2-proces-model van Borbely (Borbely & Achermann, 1999; España & Scammell, 2011). Slaapdruk betreft de opgebouwde slaapbehoefte die toeneemt naarmate iemand langer wakker is. Wanneer de slaapdruk een bepaalde drempel overstijgt, wordt men slaperig. Als iemand wakker is, wordt de signaalstof adenosine opgebouwd (Bosch, 2007). Wanneer het adenosinegehalte in het bloed een bepaald niveau bereikt, kan deze de kernen in de hersenstam die ons wakker houden uitschakelen.

Het circadiaan ritme ontleent zijn naam aan het Latijn voor ‘ongeveer een dag’. Het circadiaan ritme betreft dus een slaap/waakritme dat ongeveer met een dag samenvalt. Het circadiaan ritme verhoogt of verlaagt de drempel die bepaalt bij welke slaapdruk iemand slaperig wordt. Hierdoor kan het gebeuren dat iemand met een hoge slaapdruk op het ene moment van de dag toch gemakkelijk wakker blijft (de drempel is dan hoog) en op het andere moment juist makkelijk inslaapt (de drempel is dan laag).

Het is de combinatie van slaapdruk en het circadiaan ritme die uitmaakt wanneer mensen slaap hebben en wanneer ze wakker zijn (Krueger e.a., 2008; Boer, 2014). Slaap is bovendien afhankelijk van externe omstandigheden, zoals de slaapkamertemperatuur, het gevoel van veiligheid, het hebben van pijn, of het kind of de jongere alleen slaapt en cognities over slaap.

Door individuele verschillen en de vele factoren die invloed hebben op de slaapduur is het lastig om een norm te bepalen. De gemiddelde slaapduur van kinderen en jongeren verandert bovendien per leeftijdsfase. In de richtlijn Gezonde Slaap en Slaapproblemen bij Kinderen van TNO (2017) worden op basis van onderzoek de volgende categorieën onderscheiden:

• Baby’s (0-6 maanden): in deze periode is de slaapduur gemiddeld 14 uur per dag.
• Peuters en kleuters (6 maanden tot 4 jaar): de slaapduur neemt af naar gemiddeld 11 uur per dag op de leeftijd van 4 jaar.
• Kinderen (4-12 jaar): de totale slaapduur neemt af naarmate kinderen ouder, van 11 tot ongeveer 9 uur per dag.
• Adolescenten (12-18 jaar): de slaapduur is vanaf 12 jaar ongeveer 9 uur per dag en loopt terug tot 8,5 uur per dag op de leeftijd van 18 jaar.

N.B. Bovenstaande tijden zijn geen aanbevelingen.

Figuur 2 geeft meer informatie over de ontwikkeling van een dag-nacht ritme op verschillende leeftijden. De lijn staat voor de verschillende slaap- en waakperiodes gedurende 24 uur: Onder het zwarte vlak is men in slaap, boven het zwarte vlak is men wakker. De kleine schommelingen in de lijn symboliseren de verschillende slaapfases (afwisselend diepe en oppervlakkige slaap) en waakfases (afwisselend periodes van alertheid en van verminderde concentratie).

Figuur 2: ontwikkeling van een dag-nacht ritme op verschillende leeftijden (bron: NCJ).

Functie van slaap

Slaap heeft diverse essentiële functies en is een eerste levensbehoefte. Slaap bevordert lichamelijk en psychische herstel . Er wordt dan ook gedacht dat slaap van cruciaal belang is voor herstel, onderhoud en plasticiteit van zenuwcellen. Deze zenuwcellen zijn belangrijk voor het functioneren van de hersenen als geheel. Ze onderhouden de alertheid, maar zijn ook van belang voor hogere cognitieve functies, zoals de vorming van geheugen en het reguleren van emoties. Alhoewel deze theorieën aannemelijk lijken, heerst er binnen de wetenschap onduidelijkheid. De reden hiervoor is dat de hersenen juist tijdens de slaap veel energie verbruiken (Meerlo & Havakes, 2021; Lancel et al., 2020).

De gebruikelijke aanmeldingsklachten voor slaapproblemen betreffen in- en doorslaapproblemen, overmatig slapen, slapen op ongewenste tijdstippen en abnormaal gedrag tijdens het slapen (Berden, 2000). De prevalentiecijfers wat betreft de slaapstoornissen en de slaapproblemen bij kinderen en adolescenten zijn uiteenlopend, waardoor er slechts een schatting gemaakt kan worden. Ongeveer 15 tot 30% van de kinderen heeft last van slaapproblemen (Boer, 2003; Van Litsenburg e.a., 2010). Slaapproblemen kunnen bij kinderen van alle leeftijden voorkomen en kunnen op verschillende leeftijden beginnen.

Insomnie volgens DSM-IV criteria komt voor bij 5 tot 11% van de adolescenten (Johnson e.a., 2006; Roberts e.a., 2008). Ongeveer 35 tot 40% van de patiënten met chronische slaapklachten (voornamelijk insomnie) lijdt aan een psychische stoornis, in de meeste gevallen een depressie (van Bemmel e.a., 2001). De prevalentie van slaapproblemen bij kinderen met ADHD en autisme is 50 tot 80%, waarbij in- en doorslaapproblemen het meest gerapporteerd worden (Van der Heijden e.a., 2005; Owens, 2008; Corkum e.a., 2011; Children review 2017).

In veel gevallen is de oorzaak van insomnie gedragsmatig van aard. Bij jonge kinderen zijn er vaak andere oorzaken dan bij tieners. Bij de beoordeling van slaapproblemen is het relevant de leeftijd daarin mee te nemen. Sociale problemen, angst en somberheid kunnen ook aan de basis liggen van inslaapproblemen. Een andere oorzaak van in- en doorslaapproblemen kan een circadianeritme-slaap-waakstoornis (type verlate slaapfase; DSPS) zijn. De aanhoudende ontregeling van de slaap kan leiden tot zowel slapeloosheid, als overmatige slaperigheid overdag (APA, 2013). Ook rusteloze benen (restless legs syndroom) kan leiden tot inslaapproblemen.

Insomnie

Bij zuigelingen en peuters kunnen er lichamelijke oorzaken zijn voor insomnie, zoals een chronische middenoorontsteking, reflux, allergieën of een obstructief slaapapneu syndroom. Ook kan ouderlijk gedrag bijdragen aan het ontstaan of in stand houden van in- of doorslaapproblemen. Vaak worden onbedoeld condities gecreëerd bij het in slaap vallen (bijvoorbeeld een fopspeen in de mond, of het eenvoudigweg aanwezig moeten zijn van een van de ouders om in te kunnen slapen). Het ontbreken van deze condities kan bij zuigelingen en peuters leiden tot insomnie en gedragsmatige insomnia symptomen zoals bedtijdweigering of moeite met zelfstandig inslapen. De behoefte aan deze condities kan het weer inslapen bemoeilijken en doorslaapproblemen geven (Boer, 2013).

Bij kinderen in de schoolleeftijd kunnen een verkeerde slaaphygiene, lichamelijke oorzaken, opwinding voor het slapen gaan, angstige fantasieën of piekeren het inslapen bemoeilijken. Ook reële angsten kunnen hier een rol spelen, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een onveilige thuissituatie. Soms doet zich bij schoolkinderen ook psychofysiologische insomnie (geconditioneerde slapeloosheid) voor. De angst om niet in slaap te kunnen vallen leidt ertoe dat het kind hierop gefixeerd raakt, waardoor het inslapen juist moeilijker wordt. Ook hierbij geldt – net als bij de nog jongere kinderen – dat ouders een belangrijke rol kunnen spelen bij het in stand houden van slaapproblemen. Uit praktijkervaring blijkt dat inslaapproblemen ook vaak “bedtijdproblemen” lijken te zijn. Ouders kunnen hun kinderen bijvoorbeeld vroeger in bed leggen dan gewenst of passen de bedtijden niet aan de leeftijd aan.

Bij adolescenten speelt vaak ook een ongunstige slaaphygiëne. Daarnaast kunnen angsten of piekeren het inslapen bemoeilijken. Vanwege hormonale en sociale veranderingen in de puberteit slapen adolescenten vaak te weinig (Meijer e.a., 2008; de Bruin e.a., 2015).

Circadiane ritmeslaapstoornissen

Inslaapproblemen bij adolescenten worden vaak veroorzaakt door een verschuiving in de slaapfase. Adolescenten gaan doorgaans later naar bed en slapen langer uit. Als er sprake is van een circadianeritme-slaap-waakstoornis (DPSD), dan kan de verschuiving in de slaapfase bij sommige adolescenten dermate extreem zijn, dat ze pas heel laat in de nacht in slaap vallen en ’s morgens niet wakker kunnen worden. Dit kan negatieve gevolgen hebben, zoals schoolverzuim. Soms gebruiken adolescenten cafeïnehoudende middelen om overdag wakker te blijven. Deze middelen kunnen op hun beurt weer in- en doorslaapproblemen veroorzaken. Hetzelfde geldt voor het gebruik van alcohol en drugs. Soms worden alcohol en drugs (ook) gebruikt om in slaap te kunnen vallen, maar het gebruik van dergelijke middelen kan leiden tot doorslaapproblemen (Boer e.a., 2013). De laatste jaren is het gebruik van elektronische media onder jongeren (en kinderen) enorm toegenomen. Met name bij adolescenten zijn er aanwijzingen dat dit leidt tot slaapproblemen door enerzijds gedrag (langer opblijven voor, en/of ’s nachts wakker blijven/worden door social media gebruik of gamen) en anderzijds biologische factoren zoals een verstoring van de melatonine-afgifte en daarmee het circadiaan ritme, door een overmatige blootstelling aan beeldscherm-licht in de avond (e.g. Fuller e.a., 2017; Hale & Guan, 2015).

Hypersomnie

Problemen met een versterkte slaapdruk overdag (hypersomnie) doen zich vooral voor bij oudere kinderen. De meest gebruikelijke oorzaak voor hypersomnie bij adolescenten is onvoldoende slaap gedurende de nacht (Boer, 2014). Narcolepsie is ook een vorm van hypersomnie. Hierbij is er sprake van overmatige slaperigheid en oncontroleerbare slaapaanvallen overdag, ook na voldoende slaaprust.

Ademhalingsregelateerde slaapstoornissen

Ook bij kinderen kunnen ademhalingsgerelateerde slaapstoornissen voorkomen (obstructieve- slaapapneu-/ hypopneusyndroom, of OSAS). Alertheid hierop is geboden bij kinderen die snurken zonder verkouden te zijn, of kinderen die ’s nachts ademstops hebben. Vergrote keelamandelen kunnen een oorzaak zijn, maar ook bijvoorbeeld obesitas of spierzwakte.

Bij kinderen met het syndroom van Down is er vaker sprake van een vernauwing van de luchtwegen in liggende houding met verhoogde kans op slaapapneu als gevolg. Er zijn ook verschillende zogenaamde craniofaciale syndromen, waarbij afwijkingen van de neuskeelholte de toegang tot de luchtwegen hinderen, dit kan resulteren in onvoldoende zuurstofopname tijdens de slaap (Boer, 2011).

Slaapgerelateerde bewegingsstoornissen

Bij kinderen in de basisschoolleeftijd kan insomnie ook samenhangen met het rusteloze benen syndroom (restless legs syndrome, RLS), wat gekenmerkt wordt door een onaangenaam gevoel (krampen, kriebelend, tintelend) in de onderbenen of plotselinge beenbewegingen met een onweerstaanbare drang om de benen te bewegen (Allen e.a., 2003). Deze plotselinge beenbewegingen komen vooral ’s avonds en ’s nachts voor en kunnen de slaap ernstig verstoren (Boer, 2013). Er is een relatie tussen ijzertekort en rusteloze benen syndroom.

Bij kinderen waarvan de slaapproblemen op vroege leeftijd ontstaan kunnen de problemen blijven  tot in de adolescentie of langer (Gregory & Sadeh, 2015). Verstoorde slaap kan een negatieve invloed uitoefenen op de algemene gezondheid en op het functioneren op diverse domeinen, zoals op school en op sociaal gebied (Bendz & Scates, 2010). Slaapproblemen kunnen onder meer resulteren in leer- en gedragsproblemen (Fallone e.a., 2002; Curcio e.a., 2006), emotionele problemen (Gregory & Sadeh, 2012), obesitas (Fatima e.a., 2015) en kunnen bestaande klachten verergeren (Boer, 2011).

Touchette en collega’s (2007) hebben aangetoond dat een slaaptekort tijdens de vroege ontwikkeling van het kind kan resulteren in lagere cognitieve prestaties die zelfs na enkele jaren van genormaliseerde slaap nog aanwezig kunnen zijn. Slaaptekort bij kinderen beïnvloedt ook executieve functies. Executieve functies spelen een essentiële rol bij leerprocessen en gedragsregulatie en vormen daarmee een belangrijke verklaring voor de invloed van slaaptekort op schoolprestaties en gedragsproblemen. Onderzoek laat zien dat slaap invloed heeft op emotieregulatie, wat meer inzicht biedt in de mechanismen waarmee slaaptekort bij kinderen invloed kan hebben op angst, depressie en agressie (Van der Heijden, 2013). Chronisch slaaptekort kan leiden tot een vertraging in het cognitief en psychomotorische functioneren. (Berden, 2000).

In de DSM-5 (APA, 2013) worden slaapstoornissen en andere klinische stoornissen gezien als stoornissen die elkaar wederkerig beïnvloeden. Als consequentie van deze zienswijze wordt een behandeling voorgesteld waarbij zowel de slaap als de klinische stoornis wordt aangepakt. Het verbeteren van slaap wordt dus gezien als een belangrijke bijdrage aan de behandeling van de klinische stoornis en vice versa (Gregory & Sadeh, 2012; 2015; De Bruin e.a., 2018; Groot & de Bruin, 2021).

ADHD

In de klinische praktijk rapporteren ouders van kinderen met ADHD vaak slaapproblemen (Holvoet e.a., 2013). Slaapstoornissen hebben een bijkomende negatieve invloed op domeinen die verstoord zijn door ADHD, zoals inhibitie. Sommige kinderen met slaapproblemen worden onterecht gediagnosticeerd met ADHD. Slaaptekort kan namelijk leiden tot ADHD-symptomen, zoals hyperactiviteit en concentratieproblemen, maar deze verdwijnen wanneer het kind zijn slaapgebrek inhaalt (Van der Heijden e.a., 2005; Boer, 2014; De Bruin e.a., 2018).

Bij 50 tot 80% van de kinderen met ADHD komen slaapproblemen voor, waarbij in- en doorslaapproblemen het meest worden vermeld (Cortese e.a., 2009; Van der Heijden e.a., 2013). Ongeveer 28% van de kinderen met ADHD die geen medicatie nemen heeft last van (chronische) inslaapproblemen (Hoebert e.a., 2009). Bij kinderen met ADHD en (chronische) inslaapproblemen wordt vaak een faseverschuiving van het endogeen circadiaan ritme gezien. Kinderen met overmatige slaperigheid overdag (narcolepsie) worden soms verward met ADHD, omdat deze kinderen zich hyperactief gedragen om maar niet in slaap te vallen.

Angststoornissen

Slaapproblemen komen vaak voor bij jongeren met een angststoornis. De relatie tussen slaap en angst is complex. Slaapproblemen maken deel uit van de diagnostische criteria van enkele angststoornissen, zoals gegeneraliseerde angststoornis. Slaapproblemen kunnen ook ontstaan als gevolg van angsten. Jongeren met een separatieangststoornis kunnen het moeilijk vinden alleen naar hun slaapkamer te gaan. Jongeren met een gegeneraliseerde angststoornis kunnen door het piekeren last hebben van insomnie. De symptomen van een angststoornis zijn gemiddeld ernstiger wanneer er tevens sprake is van slaapproblemen (Van der Heijden e.a., 2013; Boer, 2014).

Autisme

Bij kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS) komen vaker slaapstoornissen voor (prevalentie 80%), dan bij kinderen zonder een ASS. Onderzoek wees uit dat meisjes met ASS vaker last hebben van slaapproblemen dan jongens (Solomon e.a., 2011). De meest voorkomende slaapproblemen binnen deze doelgroep zijn in- en doorslaapproblemen. Jongeren met een ASS kunnen een verstoorde melatonineproductie hebben Dit kan de verhoogde prevalentie van slaapproblemen bij deze doelgroep deels verklaren (Melke e.a., 2008). De combinatie met angst en ADHD kenmerken kunnen ook de slaap negatief beïnvloeden. Slaapstoornissen versterken de symptomen van autisme, zoals rigiditeit en prikkelbaarheid.

Depressie

Jongeren met een depressie hebben regelmatig slaapproblemen. Depressie en slaapproblematiek hangen sterk met elkaar samen. In het geval van een ernstige depressie bij kinderen en adolescenten, is er vaak sprake van problematiek met het in- en doorslapen (Hansen e.a., 2003). Langdurige slaapproblemen gaan vaak vooraf aan depressieve stoornissen, maar slaapproblemen kunnen ook ontstaan als gevolg van een depressie (Meijer e.a., 2010). Slaapproblemen kunnen dus zowel een gevolg zijn van een depressie, als een instandhouder ervan (van Eldik & Pillen, 2021). Slaapproblemen en hypersomnie maken deel uit van de diagnostische criteria van enkele stemmingsstoornissen, zoals een depressieve episode. De symptomen van een depressie zijn ernstiger wanneer er tevens sprake is van slaapproblemen (Van der Heijden e.a., 2013; Boer, 2014).

PTSS

Slaapproblemen zijn een belangrijk klinisch probleem bij een posttraumatische-stressstoornis (PTSS). PTSS is een stoornis die kan ontstaan na een traumatische gebeurtenis. Kinderen met slaapproblemen hebben na een traumatische ervaring een grotere kans op de ontwikkeling van PTSS (Koren e.a., 2002). Verder hebben jongeren met PTSS regelmatig last van angstaanjagende dromen en/of aanvallen van nachtelijke angst, wat kan leiden tot in- en doorslaapproblemen (Boer, 2011). Tevens kan een kind als gevolg van een trauma inslaapproblemen vertonen door het gevoel continu op de hoede te moeten zijn. Dit gevoel is natuurlijk en instinctief, maar maakt het moeilijk om te ontspannen (Arendsen, z.d.).

OCS

Kinderen en jongeren met een dwangstoornis (OCS) kunnen door de rituelen die zij moeten uitvoeren rond het slapen slaaptekort krijgen (Boer, 2014). OCS is een angststoornis, omdat achter het dwangmatige gedrag een irreële angst schuilt voor wat er kan gebeuren wanneer iemand met de dwanghandelingen ophoudt. Deze handelingen, zoals veelvuldig tellen, voorwerpen rangschikken en handen wassen zijn erg moeilijk te stoppen, ook al weet de jongere dat het onnodige handelingen zijn (Verhulst, 2006). Slaapproblemen kunnen de symptomen van OCS veroorzaken, alsook verergeren (neuroCare, 2019).

ODD/CD

Bij een hulpvraag over gedragsproblemen zoals agressiviteit dient men alert te zijn op de mogelijke aanwezigheid van slaapstoornissen. Bij kinderen met gedragsproblemen komen vaker en meer slaapstoornissen voor. De medicamenteuze behandeling van gedragsstoornissen kan slaapproblemen veroorzaken of versterken. Behandeling van de slaapproblemen kan de gedragsproblemen verminderen, en kan ook een positief effect hebben op het functioneren op school (Van der Heijden e.a., 2013; Kuin & Boyer, 2019).

Verstandelijke beperking

Slaapproblemen komen vaker voor bij jongeren met een verstandelijke beperking, dan bij jongeren zonder verstandelijke beperking (Dosen, 2008). De verschillen in slaappatroon van mensen met een verstandelijke beperking worden toegeschreven aan biologische factoren zoals genetische afwijkingen. Slaapproblemen zijn mogelijk het gevolg van een combinatie van een kwetsbaar brein en comorbide gezondheidsproblemen. Uit onderzoek is gebleken dat de REM-slaap bij mensen met een verstandelijke beperking korter is en dat de NREM-slaap zwakker is dan bij mensen zonder een verstandelijke beperking. Dit kan de kwaliteit van slaap verminderen (Smits, 2021).

American Academy of Sleep Medicine. (2005). International classification of sleep disorders, 2nd ed: Diagnostic and coding manual. American Academy of Sleep Medicine.

American Psychiatric Association (2006). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th revised ed.). APA.

Bendz, L. M., & Scates, A. C. (2010). Melatonin treatment for insomnia in pediatric patients with attention-deficit/hyperactivity disorder. The Annals of pharmacotherapy, 44(1), 185-191. https://doi.org/10.1345/aph.1M365

Berden, G.F.M.G. (2000) Slaapstoornissen. In F. Verheij. (red.). (2000). Kinder-en jeugdpsychiatrie: onderzoek en diagnostiek. Van Gorcum.

Boer, F. (2003). Slaapstoornissen. In F.C. Verhulst, F. Verheij, & R. Ferdinand (Red.). Kinder- en jeugdpsychiatrie: Psychopathologie. Van Gorcum.

Boer, F. (2011). Slaapproblemen bij kinderen. Lannoo Campus

Boer, F. (2014). Slaapstoornissen. In F. Verhulst, F. Verheij & M. Danckaerts (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Van Gorcum.

Boer, F., en Van der Heijden, K.B. (2013). Slaapstoornissen. In Th. Doreleijers, F. Boer, J. Huisman & E. de Haan (red.), Leerboek Psychiatrie Kinderen en Adolescenten - Tweede, geheel herziene druk (pp. 287-298). De Tijdstroom.

Borbély, A. A., & Achermann, P. (1999). Sleep homeostasis and models of sleep regulation. Journal of biological rhythms, 14(6), 557–568. https://doi.org/10.1177/074873099129000894

Bosch, W. J. H. M. (red.). (2007). Slapen en Waken. Springer.

Corkum, P., Davidson, F., & Macpherson, M. (2011). A framework for the assessment and treatment of sleep problems in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatric clinics of North America, 58(3), 667–683. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2011.03.004

Cortese, S., Faraone, S. V., Konofal, E., & Lecendreux, M. (2009). Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of subjective and objective studies. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48(9), 894–908. https://doi.org/10.1097/CHI.0b013e3181ac09c9

De Bruin, E. J., Bögels, S. M., Oort, F. J., & Meijer, A. M. (2015). Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Adolescents: A Randomized Controlled Trial with Internet Therapy, Group Therapy and A Waiting List Condition. Sleep, 38(12), 1913–1926. https://doi.org/10.5665/sleep.5240

De Bruin, E. J., Bögels, S. M., Oort, F. J., & Meijer, A. M. (2018). Improvements of adolescent psychopathology after insomnia treatment: results from a randomized controlled trial over 1 year. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 59(5), 509–522. https://doi.org/10.1111/jcpp.12834

De Bruin, E. J., van Kampen, R. K., van Kooten, T., & Meijer, A. M. (2014). Psychometric properties and clinical relevance of the adolescent sleep hygiene scale in Dutch adolescents. Sleep medicine, 15(7), 789–797. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2014.03.015

Curcio, G., Ferrara, M., & De Gennaro, L. (2006). Sleep loss, learning capacity and academic performance. Sleep medicine reviews, 10(5), 323–337. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2005.11.001

Dosen, A. (2008). Psychische stoornissen, gedragsstoornissen en verstandelijke handicap. (p144-149). Van Gorcum.

España, R. A., & Scammell, T. E. (2011). Sleep neurobiology from a clinical perspective. Sleep, 34(7), 845–858. https://doi.org/10.5665/SLEEP.1112

Fallone, G., Owens, J. A., & Deane, J. (2002). Sleepiness in children and adolescents: clinical implications. Sleep medicine reviews, 6(4), 287–306. https://doi.org/10.1053/smrv.2001.0192

Fatima, Y., Doi, S. A., & Mamun, A. A. (2015). Longitudinal impact of sleep on overweight and obesity in children and adolescents: a systematic review and bias-adjusted meta-analysis. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity, 16(2), 137–149. https://doi.org/10.1111/obr.12245

Fuller, C., Lehman, E., Hicks, S., & Novick, M. B. (2017). Bedtime Use of Technology and Associated Sleep Problems in Children. Global pediatric health, 4. https://doi.org/10.1177/2333794X17736972

Galland, B. C., Taylor, B. J., Elder, D. E., & Herbison, P. (2012). Normal sleep patterns in infants and children: a systematic review of observational studies. Sleep medicine reviews, 16(3), 213–222. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2011.06.001

Gregory, A. M., & Sadeh, A. (2012). Sleep, emotional and behavioral difficulties in children and adolescents. Sleep medicine reviews, 16(2), 129–136. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2011.03.007

Gregory, A. M., & Sadeh, A. (2015). Annual Research Review: Sleep problems in childhood psychiatric disorders--a review of the latest science. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 57(3), 296–317. https://doi.org/10.1111/jcpp.12469

Groot, M. M., & de Bruin, E. J. (2021). Clinical effectiveness of insomnia treatment in adolescents with comorbid disorders: A single case experimental design study. Clinical Practice in Pediatric Psychology, 9(1), 46–57. https://doi.org/10.1037/cpp0000317

Hale, L., & Guan, S. (2015). Screen time and sleep among school-aged children and adolescents: a systematic literature review. Sleep medicine reviews, 21, 50–58. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2014.07.007

Hansen, A., Berendes, R., & Wolke, T. (2003). Slaapproblemen bij angstige kinderen. Kind & Adolescent Praktijk, 2(4), 3-10.

Hoebert, M., van der Heijden, K. B., van Geijlswijk, I. M., & Smits, M. G. (2009). Long-term follow-up of melatonin treatment in children with ADHD and chronic sleep onset insomnia. Journal of pineal research, 47(1), 1–7. https://doi.org/10.1111/j.1600-079X.2009.00681.x

Johnson, E. O., Roth, T., Schultz, L., & Breslau, N. (2006). Epidemiology of DSM-IV insomnia in adolescence: lifetime prevalence, chronicity, and an emergent gender difference. Pediatrics, 117(2), e247–e256. https://doi.org/10.1542/peds.2004-2629

Koren, D., Arnon, I., Lavie, P., & Klein, E. (2002). Sleep complaints as early predictors of posttraumatic stress disorder: a 1-year prospective study of injured survivors of motor vehicle accidents. The American journal of psychiatry, 159(5), 855–857. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.159.5.855

Krueger, J. M., Rector, D. M., Roy, S., Van Dongen, H. P., Belenky, G., & Panksepp, J. (2008). Sleep as a fundamental property of neuronal assemblies. Nature reviews. Neuroscience, 9(12), 910–919. https://doi.org/10.1038/nrn2521

Kuin, M., & Boyer, B. (2019). Kind en adolescent praktijkreeks - Slaaptraining voor jongeren op basis van CGT en motiverende gespreksvoering (1ste ed.). Bohn Stafleu van Loghum.

Lancel, M., van Veen, M. & Kamphuis, J. (2020). Slaapstoornissen in de psychiatrie. Diagnose en behandeling. Bohn Stafleu van Loghum.

Lancel, M., van Veen, M. M., & Verbeek, I. (2020). Slaap: De basis voor een gezonde leefstijl. Tijdschrift voor psychiatrie, 62(11), 949-954.

Meerlo P., Havekes R. (2021) Belang van slaap voor cognitief en psychologisch functioneren. In: Lancel M., van Veen M., Kamphuis J. (eds) Slaapstoornissen in de psychiatrie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. https://doi-org.proxy.library.uu.nl/10.1007/978-90-368-2524-5_2

Meijer, A.M. & Hofman, W.(2008). Assessment en protocollaire behandeling van slaapproblemen bij kinderen. In C. Braet & S.M. Bögels (red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (pp 49-73). Boom Uitgevers.

Melke, J., Goubran Botros, H., Chaste, P., Betancur, C., Nygren, G., Anckarsäter, H., Rastam, M., Ståhlberg, O., Gillberg, I. C., Delorme, R., Chabane, N., Mouren-Simeoni, M. C., Fauchereau, F., Durand, C. M., Chevalier, F., Drouot, X., Collet, C., Launay, J. M., Leboyer, M., Gillberg, C., … Bourgeron, T. (2008). Abnormal melatonin synthesis in autism spectrum disorders. Molecular psychiatry, 13(1), 90–98. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4002016

Owens J. A. (2008). Sleep disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder. Current psychiatry reports, 10(5), 439–444. https://doi.org/10.1007/s11920-008-0070-x

Roberts, R. E., Roberts, C. R., & Duong, H. T. (2008). Chronic insomnia and its negative consequences for health and functioning of adolescents: a 12-month prospective study. The Journal of adolescent health: official publication of the Society for Adolescent Medicine, 42(3), 294–302. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2007.09.016

Sateia, M. J. (2014). International Classification of Sleep Disorders-Third Edition. Chest, 146(5), 1387–1394. https://doi.org/10.1378/chest.14-0970

Smits A. (2021). Slaap en verstandelijke beperking. In: Lancel M., van Veen M., Kamphuis J. (eds) Slaapstoornissen in de psychiatrie. Bohn Stafleu van Loghum, . https://doi.org/10.1007/978-90-368-2524-5_22

Solomon, M., Miller, M., Taylor, S. L., Hinshaw, S. P., & Carter, C. S. (2012). Autism symptoms and internalizing psychopathology in girls and boys with autism spectrum disorders. Journal of autism and developmental disorders, 42(1), 48-59.

Touchette, E., Petit, D., Séguin, J. R., Boivin, M., Tremblay, R. E., & Montplaisir, J. Y. (2007). Associations between sleep duration patterns and behavioral/cognitive functioning at school entry. Sleep, 30(9), 1213–1219. https://doi.org/10.1093/sleep/30.9.1213

Troxel, W. M., Robles, T. F., Hall, M., & Buysse, D. J. (2007). Marital quality and the marital bed: examining the covariation between relationship quality and sleep. Sleep medicine reviews, 11(5), 389–404. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2007.05.002

Van Bemmel, A.L., Beersma, D.G.M., Groen, J.H.M. de & Hofman, W.F. (2001). Handboek slaap en slaapstoornissen. Elsevier Gezondheidszorg.

van Eldik, N., & Pillen, S. (2021). Slaapproblemen bij kinderen en jeugdigen. In Slaapstoornissen in de psychiatrie (pp. 469-497). Bohn Stafleu van Loghum, Houten.

Van Litsenburg, R. R., Waumans, R. C., van den Berg, G., & Gemke, R. J. (2010). Sleep habits and sleep disturbances in Dutch children: a population-based study. European journal of pediatrics, 169(8), 1009–1015. https://doi.org/10.1007/s00431-010-1169-8

Van der Heijden, K. B., Dhondt, K. (2013). Overige slaapstoornissen bij kinderen: Interactie tussen hypersomnolentie, gedragsmatige stoornissen en slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. In J. Verbraecken & B. Buyse (red.) Leerboek Slaap en Slaapstoornissen. Acco.

Van der Heijden, K. B., Smits, M. G., & Gunning, W. B. (2005). Sleep-related disorders in ADHD: a review. Clinical pediatrics, 44(3), 201–210. https://doi.org/10.1177/000992280504400303

Verhulst, FC (2006). Leerboek kinder- en jeugdpsychiatrie (pp. 156 – 164). Van Gorcum.

Op deze pagina wordt uitgegaan van informatie uit de DSM-5 (APA, 2013). Het klinisch beeld wordt gebruikt als uitgangspunt voor de beschrijving van de diagnostische criteria.

Een inslaapprobleem bij baby's, peuters, en kleuters (0-5 jaar) kan worden vastgesteld aan de hand van de door St James-Roberts (2012) gemodificeerde criteria van Richman (1981; het kind heeft de meeste nachten meer dan 30 minuten nodig om in slaap te vallen). Daarnaast kan er gebruik worden gemaakt van de criteria die beschreven staan in de DC:0-5. Overmatig huilen wordt meestal met “de regel van 3” gedefinieerd: het kind huilt minstens drie uur lang, in een frequentie van minstens 3 dagen per week, en gedurende tenminste 3 weken. Het huilen kan niet beter verklaard worden door een somatische oorzaak. De symptomen en/of de aanpassingen daaraan door de omgeving leiden tot significante beperkingen in functioneren (DC:0-5; Zero to Three, 2016). 
De tolerantie voor en lijdensdruk door (overmatig) huilgedrag en slaapproblemen kan sterk verschillen tussen ouders en tussen verschillende culturen. Registratie van huilen en/of slapen en bijkomende omstandigheden en gedragingen van kind en ouders biedt daarom de noodzakelijke informatie en aanknopingspunten voor de juiste interventies. Er is geen specifiek instrument om slaapstoornissen en overmatig huilen mee vast te stellen. Wel is de richtlijn Excessief huilen beschikbaar. Van belang is dat veel/overmatig huilen in de loop van de eerste levensmaanden en –jaren niet als eenzelfde type probleem benaderd moet worden omdat de onderliggende problematiek sterk kan verschillen. Hier moet kennis van worden genomen alvorens tot voorlichting en advies wordt overgegaan. Verder spelen (soms irrealistische) verwachtingen en culturele factoren een belangrijke rol in de ervaring van slaapproblemen bij 0 tot 2-jarigen. Bij inslaapproblemen die na het 2e, 3e jaar voortduren gaan interactie- en gedragsproblemen een grotere rol spelen. 

Diagnostische criteria DSM-5

In de DSM-5 worden onder andere de volgende slaap-waakstoornissen onderscheiden:

• Insomniastoornis
• Hypersomnolentiestoornis
• Narcolepsie
• Ademhalingsgerelateerde slaapstoornissen
  • Obstructieve-slaapapneu-/hypopneusyndroom
  • Centrale-slaapapneusyndroom
  • Slaapgerelateerde hypoventilatie
• Circadianeritme-slaap-waakstoornissen
• Parasomnia’s
  • Non-remslaap-arousalstoornissen
  • Nachtmerriestoornis
  • Remslaapgedragsstoornis
• Rustelozebenensyndroom
• Slaapstoornis door een middel/medicatie

Hieronder worden de criteria van de insomniastoornis, de hypersomnolentiestoornis en de circadianeritme-slaap-waakstoornissen beschreven.

Insomniastoornis

Wanneer er sprake is van problemen met inslapen en/of doorslapen, wordt er in de DSM-5 gesproken over een insomniastoornis. Een overzicht van alle criteria staat in de onderstaande tabel (zie Tabel 1). Een richttijd voor de duur van inslapen bij adolescenten is gemiddeld maximaal 30 minuten. Een gemiddelde duur van minder dan tien minuten duidt op toegenomen slaapdruk, wat weer kan wijzen op een slaapstoornis.

Tabel 1: DSM-5 criteria insomniastoornis

Hypersomnolentiestoornis

Wanneer er sprake is van excessieve slaperigheid ondanks een lange slaapepisode. Een overzicht van alle criteria staat in onderstaande tabel (zie Tabel 2).
Tabel 2: DSM-5 criteria hypersomnolentiestoornis

In de DSM-5 is de classificatie primaire insomnie vervangen door de classificatie insomniastoornis (APA, 2013). De belangrijkste veranderingen ten opzichte van de diagnose primaire insomnie zijn dat de symptomen voor een insomniastoornis minimaal drie maanden moeten duren en gedurende drie nachten per week aanwezig moeten zijn. Ook vormen comorbide psychiatrische en medische stoornissen geen uitsluiting voor classificatie insomniastoornis.

Circadianeritme-slaap-waakstoornissen

Wanneer er sprake is van een verschuiving in de slaapfase, spreekt de DSM-5 van een circadianeritme-slaap-waak-stoornis. Een overzicht van de criteria is hieronder te zien in tabel 3. Daarnaast kan er onderscheid worden gemaakt tussen de volgende types: vervroegde slaapfase; onregelmatig slaap-waakritme; niet-24-uurs slaap-waakritme; ploegendiensten; ongespecificeerde circadianeritme-slaap-waakstoornissen.

Tabel 3: DSM-5 criteria circadianeritme-slaap-waakstoornis

Meest voorkomende klachten

In- en doorslaapproblemen

Veel kinderen en jongeren ervaren moeite met in- of doorslapen. Soms is het kind langdurig wakker gedurende de nacht, soms wordt het kind te vroeg wakker. Er is sprake van een insomniastoornis wanneer voldaan wordt aan een aantal DSM-5 criteria, zoals dat de slapeloosheidsklachten minimaal drie maanden gedurende minimaal drie nachten per week aanwezig zijn. Deze klachten moeten gepaard gaan met beperkingen in het dagelijks functioneren en niet gerelateerd zijn aan of veroorzaakt worden door andere slaapstoornissen. Een psychiatrische of een medische stoornis kan  gespecificeerd worden bij insomnie, omdat een wederkerigheid hiertussen wordt verondersteld (APA, 2013). Lees meer over psychiatrische  comorbiditeit bij slaapstoornissen. Medische oorzaken die kunnen leiden tot insomnie zijn bijvoorbeeld refluxoesofagitis, eczeem of chronische oorontstekingen.

Slaperigheid overdag

Een andere klacht die kinderen en jongeren kunnen ervaren, is overmatige slaperigheid overdag (hypersomnie of hypersomnolentie). Ze hebben de neiging om overdag in slaap te vallen, of voelen zich niet uitgerust ondanks voldoende uren slaap in de nacht. Deze problemen doen zich tijdens de jeugd overwegend voor bij oudere kinderen en adolescenten. De belangrijkste oorzaak van hypersomnie is onvoldoende slaapuren gedurende de nacht. Ook kunnen andere slaapstoornissen (zoals een stoornis in het circadiane ritme, slaapgebonden ademhalingsstoornissen) of bijvoorbeeld medicatiegebruik leiden tot verhoogde slaperigheid overdag. Niet altijd wordt een verklarende oorzaak gevonden, zeker wanneer de hypersomnie niet toe te schrijven is aan bijwerking van medicatie. In dat geval kan een hypersomnolentiestoornis worden geclassificeerd volgens de DSM-5.

Narcolepsie wordt gezien als een aparte stoornis, onder andere vanwege het feit dat hierbij vrijwel altijd sprake is van een hypocretine-tekort. Middels een lumbaalpunctie kan dit tekort worden aangetoond (Froncek e.a., 2007). Om narcolepsie vast te stellen kan ook middels een multipele slaap latentie test bekeken worden hoe snel iemand in slaap valt en of er sprake is van vlot in een REM-slaap terecht komen. 

Bijzondere verschijnselen tijdens de slaap

Parasomnieën zijn ongewenste klinische verschijnselen (bijvoorbeeld bewegingen, gedragingen, emoties en droombelevingen) die zich uitsluitend of overwegend voordoen tijdens de slaap of hierdoor worden versterkt. Het slaapproces zelf is echter normaal (Berden, 2000). Voorbeelden van parasomnieën bij kinderen zijn slaapwandelen, pavor nocturnus (nachtelijke angstaanvallen) en jactatio capitis/corporis nocturna (stereotiepe, herhaalde bewegingen van het hoofd of de romp) (Van Bemmel, 2001; Boer, 2014). Pavor nocturnus komt regelmatig voor op de kinderleeftijd, met een piek tussen de 3 en 12 jaar.  Het uit zich door een plotselinge aanval van huilen of gillen, waarbij het kind een angstige indruk maakt. Vaak is het kind ook motorisch onrustig. Hoewel de ogen open kunnen zijn, is het kind vaak niet echt wakker. De onrust neemt vaak toe als het kind wordt gewekt, en dit wordt daarom afgeraden. Zorg dragen dat het kind zich niet bezeert, en het weer rustig verder laten slapen is doorgaans voldoende. Uitleg en geruststelling hierover naar de ouders is van belang. Pavor nocturnus gaat vaak vanzelf over, en is niet schadelijk. Spanningen, slaapgebrek en koorts kunnen de aanvallen uitlokken bij kinderen die hier gevoelig voor zijn. Het is belangrijk om onderscheid te maken met nachtmerries. Pavor nocturnus doet zich voor in de diepe slaap (non-REM), die vooral in het begin van de nacht voorkomt. Vaak treedt dit rond hetzelfde tijdstip op. Er is sprake van een partiele ontwaking uit de diepe slaap. De volgende dag heeft het kind doorgaans geen herinnering aan de episode. Nachtmerries treden op in de droomslaap (REM), en komen daarom vaak in de tweede helft van de nacht voor. Het kind is juist volledig wakker na een nachtmerrie, en kan zich de droom vaak ook levendig herinneren.

Anamnese

Voor het diagnosticeren van slaapstoornissen is de heteroanamnese van belang, omdat slaapgedrag slechts gedeeltelijk kan worden waargenomen door het kind. Er bestaat meestal een verschil tussen de subjectief waargenomen slaap en de objectieve registratie ervan. Slapen en waken zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Wanneer een kind slaapproblemen heeft, dient niet alleen op de slaap te worden ingegaan, maar ook op wat overdag, in de waakperiode, gebeurt. Tijdens het opnemen van de anamnese is dus het hele etmaal belangrijk. Tevens is het belangrijk om bij het vragen naar de slaap van het kind zowel naar doordeweekse dagen als naar het weekeinde en vakanties te vragen. Bij vragen over wakker worden is het belangrijk te weten of dit spontaan gebeurt of na wekken, en of het kind ongeveer een half uur na het wakker worden trek heeft in ontbijt. Indien aan de slaapbehoefte is voldaan treedt rond dit tijdstip namelijk honger op (van Bemmel, 2001; Boer, 2014).

Volgens de expertgroep slaapproblemen van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie moeten minimaal de volgende punten aan de orde komen tijdens de algemene intake en het verdiepend consult Er dient hier rekening gehouden te worden met ontwikkelingsaspecten of psychische klachten van de adolescent.

• Wie ervaart er een probleem (ouder/verzorger/begeleider en/of kind)?
• Wat is in de woorden van de ouder en/of het kind/adolescent de voornaamste klacht omtrent het slapen?
• Wanneer zijn de klachten ontstaan, en waren er bijzondere gebeurtenissen die eraan voorafgingen (verhuizing, scheiding, overlijden familielid e.d.)
• Zijn de klachten continue aanwezig of periodiek (denk aan vakanties, seizoenen)
• Hoe is de slaapkamersituatie, en de kwaliteit van het bed van het kind/adolescent?
• Hoe functioneert het kind overdag?
• Hoe laat gaat het kind doordeweeks, in het weekend en in vakanties naar bed?
• Hoe lang is de inslaaptijd?
• Hoe gaat het met doorslapen?
• Is er sprake van geluiden of gedragingen tijdens de nacht (snurken, ademstops, nachtelijke angsten, nachtmerries)?
• Hoe laat en op welke wijze wordt het kind wakker?
• Is er sprake van somatische problematiek, zoals pijn of jeuk?
• Wat is al geprobeerd om slaap te verbeteren?
• Hoe is de lichtblootstelling over de dag?
• Wat zijn de activiteiten overdag?
• Is er sprake van middelengebruik zoals cafeïne, alcohol of drugs?
• Is er sprake van medicatiegebruik?
• Hoe is de slaaphygiëne (niet in zijn algemeenheid vragen, maar specifiek de slaaphygiëne factoren benoemen en nagaan)?
• Familieanamnese m.b.t. slaapstoornissen (chronotype, andere zaken).
• Is er sprake van een psychische stoornis?

Het is nuttig om ouders/verzorgers een slaap-waakdagboek bij te laten houden, waarin dagelijks de belangrijkste slaapvariabelen worden genoteerd. Dit dagboek (bijvoorbeeld Carney e.a., 2012) moet ook tijdens weekeinden en vakanties ingevuld worden. Een slaap-waakdagboek is van belang voor de diagnostiek, maar kan ook de ouders goed laten zien waaraan gewerkt gaat worden en wat gedurende de behandeling is bereikt. Tevens biedt een dergelijk dagboek inzicht in de instandhoudende factoren. Nadat op grond van het dagboek duidelijkheid is gekregen over de variatie van de klacht over tijd, kunnen in de anamnese de meer specifieke punten aan bod komen, zoals levensgebeurtenissen die het slapen beïnvloed kunnen hebben (van Bemmel, 2001; Boer, 2014). De (hetero-) anamnese is zeer tijdsintensief. De resultaten van de (hetero-)anamnese en het slaap-waakdagboek worden tegen de (medische) voorgeschiedenis en het gebruik van medicijnen gezet. De anamnese en het slaap-waakdagboek kunnen binnen de psychiatrische praktijk worden uitgevoerd. In sommige gevallen is naast de anamnese en het slaap-waakdagboek aanvullend onderzoek nodig. Hierbij kan gedacht worden aan  actigrafie, een melatonine bepaling of polysomnografie. Het laatstgenoemde onderzoek wordt uitgevoerd in gespecialiseerde slaapcentra. Een voorbeeld van een slaapdagboek is dat van NHG. Dit slaapdagboek is ontwikkeld voor volwassenen, maar wordt ook voor adolescenten gebruikt (NCJ, 2017).

Na verzameling van de informatie over de slaapgeschiedenis, het slaap-waakdagboek en eventueel andere klachten kan een inschatting worden gemaakt van de slaapstoornis. Het is belangrijk te weten of de slaapstoornis:

1. Een primaire slaapstoornis betreft;
2. Secundair is aan een psychiatrische stoornis;
3. Secundair is aan somatisch lijden of middelen- en medicatiegebruik;
4. Voortkomt uit een melatonine-aanmaak/-afgifte probleem;
5. Verband houdt met stress;
6. Een gevolg is van onjuiste slaaphygiëne;
7. Verband houdt met een onjuiste pedagogische benadering;
8. Geen andere aanwijsbare oorzaak heeft (psychofysiologische insomnie) (Meijer e.a., 2008).

Aanvullend onderzoek

Actigrafie

Een registratie van slaaptijden middels actigrafie kan uitgevoerd worden met de Actometer, een apparaatje dat als polshorloge gedragen kan worden. Hierbij is het van belang om ook een slaap-waak-dagboek bij te houden om de gegevens van de Actometer goed uit te kunnen lezen. De Actometer registreert het niveau van activiteit van een persoon. Aan de hand daarvan kan redelijk betrouwbaar worden gereconstrueerd wanneer iemand wakker, in NREM-slaap (met weinig activiteit) of in een partiële arousal (met meer activiteit) is (Van Bemmel, 2001; Boer, 2014).

Niet iedere behandelaar kan de actigrafie uitvoeren, hiervoor is training en apparatuur nodig. Het kan binnen de psychiatrische praktijk worden gedaan, of de cliënt wordt hiervoor doorverwezen naar een slaapcentrum. Er kan worden doorverwezen wanneer behandeling niet aanslaat. Tegenwoordig zijn er meerdere applicaties (apps) beschikbaar waarmee een actigrafie meting gedaan kan worden. Het kan interessant zijn om na te gaan of de slaapduur beter kan worden bepaald hiermee, naast het bijhouden van een dagboek. Echter, deze applicaties zijn vooralsnog niet betrouwbaar, omdat de bewegingsregistratie van deze applicaties niet nauwkeurig is.

Polysomnografie

Door middel van een polysomnografie kan de fysiologie van slaap en andere lichamelijke functies tijdens het slapen worden geregistreerd. Dit gebeurt in een daartoe uitgerust slaaplaboratorium. Bij een vermoeden van ademhalingsgebonden slaapproblemen (bijvoorbeeld apneu) wordt ook de ademhaling gemeten: borst-buikademhaling, mond-neusademhaling en de zuurstofsaturatie van het bloed. Verder wordt het slaapgedrag regelmatig vastgelegd in videobeelden. Er worden niet altijd video opnamen gemaakt, omdat niet ieder slaapcentrum deze voorziening heeft.

Polysomnografie is een arbeidsintensieve methode, waarbij het kind of de jongere regelmatig in een onnatuurlijke omgeving moet slapen (Boer, 2014). Er vinden ook thuisregistraties plaats, waarbij de apparatuur in de kliniek wordt aangebracht, maar het kind één of twee nachten thuis hiermee slaapt. Niet iedere behandelaar kan de polysomnografie uitvoeren; de cliënt kan hiervoor doorverwezen worden naar een slaapcentrum. Er kan worden doorverwezen wanneer de gebruikelijke behandeling niet aanslaat.

Melatonine bepaling

Een slaap-waak-dagboek en anamnese kunnen veelal voldoende informatie geven over een al dan niet verschoven slaapfase. Om vast te stellen of sprake is van een verschoven slaapfase die te maken zou kunnen hebben met melatonine, dan kan gebruik gemaakt worden van een melatonine bepaling. Dit wordt gedaan door middel van bepaling van melatonine in het speeksel. Ruim een uur voor het natuurlijk in slaap vallen treedt er een forse stijging op van de melatoninespiegel in het bloed. De melatonine bepaling moet plaatsvinden bij weinig licht (‘dim light’, hetgeen betekent <50 lux), omdat licht de aanmaak van melatonine remt. Daarom wordt de melatonine bepaling ook wel Dim Light Melatonin Onset (DLMO) genoemd. Voor de DLMO moet een kind of jongere vanaf het begin van de avond om het uur op een wattenstaafje kauwen, waarna aan de hand van de speekselmonsters een curve kan worden bepaald die laat zien hoe de melatonine afgifte is. (Van der Heijden, 2005; Boer, 2014). De melatonine bepaling kan, mits de behandelaar ervaring heeft met de interpretatie ervan, binnen de psychiatrische praktijk worden uitgevoerd. Voor de bepaling dient het materiaal verstuurd te worden naar geschikt laboratorium. Nederland kent verschillende slaapcentra. Het betreft multidisciplinaire klinieken, poliklinieken met specifieke aandachtsgebieden binnen de kinderslaapgeneeskunde en particuliere instellingen. Een doorverwijzing naar een slaapcentrum voor verder onderzoek wordt aanbevolen als er sprake is van de volgende situatie(s):

• Bij verdenking slaapgebonden ademhalingsstoornis (bijvoorbeeld wanneer het kind snurkt zonder dat het verkouden is, ademstops tijdens de slaap, verhoogde slaperigheid overdag zonder andere goede verklaring, voortdurende zindelijkheidsproblemen)
• Bij verdenking (nachtelijke) epilepsie
• Bij verdenking narcolepsie
• Bij een circadiane ritmestoornis die niet voldoende gedragsmatig te behandelen is, en een DLMO gewenst is
• Bij andere slaapproblemen die niet goed reageren op de gebruikelijke (gedragsmatige) behandeling, waar andere problemen zijn uitgesloten, en je als behandelaar vervolgonderzoek nodig acht wegens het uitsluiten van verdere behandelingsopties.

Er bestaan verschillende slaap-waakdagboeken voor de inventarisatie van slaapproblemen. Tevens zijn er vragenlijsten om slaapproblemen en/of de slaaphygiëne in kaart te brengen. Deze vragenlijsten zijn geschikt om de situatie te inventariseren, maar voor deze vragenlijsten zijn nog geen normgegevens beschikbaar. Lees meer over slaap-waakdagboeken bij het NCJ >>

Holland Sleep Disorders Questionnaire (HSDQ)  

Deze vragenlijst is vertaald en gevalideerd door G. Kerkhof (2013) en geeft een globaal inzicht in het bestaan van een eventuele slaapstoornis.

Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ)

Deze vragenlijst is bedoeld om een inventarisatie te maken van de slaapgewoonten van het kind (Owens e.a., 2000).

Slaap Hygiëne Balans voor Kinderen (SHBK)

Deze vragenlijst is bedoeld om de slaaphygiëne in kaart te brengen (Harsh e.a., 2002). Lees meer over de SHBK >>

Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ)

Deze vragenlijst is bedoeld om symptomen van chronisch slaaptekort bij adolescenten in kaart te brengen (Dewald e.a., 2012). De vragenlijst meet problemen die ontstaan door inadequate of insufficiënte slaap over langere tijd, onafhankelijk van de individuele slaapbehoefte. Er bestaat ook een korte versie van deze vragenlijst: de Sleep Reduction Screening Questionnaire (SRSQ; Van Maanen e.a., 2014).

American Psychiatric Association (2006). Diagnostic and statistical manual of mental di^sorders (4th revised ed.). APA.

Berden, G.F.M.G. (2000) Slaapstoornissen. In F. Verheij (red.). (2000). Kinder-en jeugdpsychiatrie: onderzoek en diagnostiek. Van Gorcum.

Boer, F. (2014). Slaapstoornissen. In F. Verhulst, F. Verheij & M. Danckaerts (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Van Gorcum.

Carney, C. E., Buysse, D. J., Ancoli-Israel, S., Edinger, J. D., Krystal, A. D., Lichstein, K. L., & Morin, C. M. (2012). The consensus sleep diary: standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep, 35(2), 287–302. https://doi.org/10.5665/sleep.1642

De Bruin, E. J., Bögels, S. M., Oort, F. J., & Meijer, A. M. (2015). Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Adolescents: A Randomized Controlled Trial with Internet Therapy, Group Therapy and A Waiting List Condition. Sleep, 38(12), 1913–1926. https://doi.org/10.5665/sleep.5240

Dewald, J. F., Short, M. A., Gradisar, M., Oort, F. J., & Meijer, A. M. (2012). The Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ): a cross-cultural comparison and validation in Dutch and Australian adolescents. Journal of sleep research, 21(5), 584–594. https://doi.org/10.1111/j.1365-2869.2012.00999.x

Harsh, J. R., Easley, A., LeBourgeois, M. (2002). A Measure of Children's Sleep Hygiene. Sleep, 25, A316-A317.

Kerkhof, G. A., Geuke, M. E., Brouwer, A., Rijsman, R. M., Schimsheimer, R. J., & Van Kasteel, V. (2013). Holland Sleep Disorders Questionnaire: a new sleep disorders questionnaire based on the International Classification of Sleep Disorders-2. Journal of sleep research, 22(1), 104–107. https://doi.org/10.1111/j.1365-2869.2012.01041.x

Meijer, A.M. & Hofman, W.(2008). Assessment en protocollaire behandeling van slaapproblemen bij kinderen. In C. Braet & S.M. Bögels (red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten  (pp 49-73). Boom Uitgevers.

Owens, J. A., Spirito, A., & McGuinn, M. (2000). The Children's Sleep Habits Questionnaire (CSHQ): psychometric properties of a survey instrument for school-aged children. Sleep, 23(8), 1043–1051.

Van Bemmel, A.L., Beersma, D.G.M., Groen, J.H.M. de & Hofman, W.F. (2001). Handboek slaap en slaapstoornissen. Elsevier Gezondheidszorg.

Van der Heijden, K. B., Smits, M. G., & Gunning, W. B. (2005). Sleep-related disorders in ADHD: a review. Clinical pediatrics, 44(3), 201–210. https://doi.org/10.1177/000992280504400303

Van Maanen, A., Dewald-Kaufmann, J. F., Oort, F. J., de Bruin, E. J., Smits, M. G., Short, M. A., ... Meijer, A. M. (2014). Screening for sleep reduction in adolescents through self-report: Development and validation of the sleep reduction screening questionnaire (SRSQ). Child & Youth Care Forum, 43(5), 607-619. https://doi.org/10.1007/s10566-014-9256-z

Bij de behandeling van slaapproblemen is het van belang te zorgen voor een goede slaaphygiëne.

Slaaphygiëne

Een verkeerde slaaphygiëne (geen vaste bedtijden, overmatig gebruik van beeldschermen, etc.) kan op alle leeftijden voorkomen, maar vooral bij jongeren. Onder slaaphygiëne worden maatregelen verstaan die een goede nachtrust bevorderen, zoals een vaste slaapplaats, regelmatige bedtijden en een bedritueel. De principes van een goede slaaphygiëne zijn samengevat in Tabel 4.

Tabel 4: Principes van een goede slaaphygiëne (Meijer e.a., 2008; De Bruin, Van Kampen, e.a., 2014)

De keuze voor de behandeling is afhankelijk van de aard van het slaapprobleem en de leeftijd van het kind. Bij jonge kinderen moeten de ouders/verzorgers altijd ingeschakeld worden. Bij oudere kinderen kan zowel voor ouderbegeleiding als individuele behandeling van het kind gekozen worden. De meeste behandelmethoden van in- en doorslaapproblemen zijn een vorm van gedragstherapie, waarbij de patiënt begeleid wordt bij het aanleren van andere slaapgewoonten (Boer, 2014).

Niet-medicamenteuze therapie of adviezen

Bespreek met de ouders (en kinderen vanaf ongeveer 6 jaar) de principes en verwachtingen t.a.v. normale slaap en adviezen voor een goede nachtrust:

• Leg de principes van normale slaap uit.
• Leg uit dat het beter is om het kind elke dag (ook in het weekend) op dezelfde tijd naar bed te laten gaan en op te laten staan.
• Laat het kind ook in het weekeinde ’s ochtends een half uur buitenlicht krijgen.
• Laat het kind niet meer uren slapen dan nodig is.
• Rituelen voor het slapengaan (Zeitgebers) maken het inslapen makkelijker (lezen/voorlezen, glas warme melk drinken, in bad gaan etc.)
• Regelmaat in de dagindeling kan de werking van ‘Zeitgebers’ versterken.
• Bouw de dag af, 1 tot 2 uur voor het slapengaan geen inspannende activiteiten meer ondernemen.
• Laat het kind geen TV kijken in de slaapkamer.
• Geen smartphone, computerspellen of TV voor het slapen.
• Wanneer het kind wakker ligt kan het helpen om naar een andere ruimte te gaan en wat te gaan lezen of tv kijken tot de vermoeidheid terug komt.
• Wanneer de jeugdige alcohol gebruikt, maak duidelijk dat alcohol het doorslapen belemmert. Liever helemaal geen alcohol gebruiken.
• Koffie, thee, Coca Cola en energiedranken bemoeilijken het inslapen, en dienen ook vermeden te worden vanaf 6 uur voor het slapen gaan.
• Ook roken, vet eten, en veel eten in de avonduren kunnen het inslapen bemoeilijken.
• Wijs erop dat een gezonde slaapkamer erg belangrijk is; goed geventileerd, donker, niet te rumoerig en met een goed bed.
• Leg uit dat het steeds zien van de tijd op de wekker alleen maar onrust geeft, laat de wekker omdraaien.
• Leg het belang van voldoende (lichamelijke) inspanning uit.
• Langdurig gebruik van slaapmiddelen kan juist slapeloosheid veroorzaken.
• Bij kinderen met een ernstig verstoord dag-nacht ritme (bijv. die niet of nauwelijks in de ochtend naar buiten gaan overdag) is blootstelling aan licht rond 8.00 uur aan te bevelen.

Bij de behandeling van slaapproblemen bij kinderen is de leeftijd van het kind vaak uitgangspunt van behandeling. Zoals eerder genoemd zullen bij jonge kinderen de ouders altijd ingeschakeld worden, terwijl bij oudere kinderen zowel voor ouderbegeleiding als individuele behandeling van het kind gekozen kan worden. Ook is het bij de behandeling van slaapproblemen altijd belangrijk om naar de activiteiten overdag te kijken: over- of onderprikkeling overdag kan leiden tot slaapproblemen ’s nachts.

Insomnie

De doelgroep 0 tot 6-jarigen wordt niet vaak doorverwezen naar psychiaters. Bij kinderen van 0 tot 4 jaar betreft het overwegend aangeleerde slaapproblemen. Ook bepaalde syndromen en darmproblemen kunnen voor slaapproblemen zorgen. Als geen lichamelijke oorzaak bestaat voor in- en doorslaapproblemen, volstaat vaak de ouders goed voor te lichten over een goede slaaphygiëne. Als dit onvoldoende helpt is een gedragsmatige aanpak het meest zinvol. Onderzoek van de op gedragsmatige aanpak gebaseerde methoden laat zien dat 80% van de ermee behandelde kinderen een klinisch relevante verbetering laat zien, die ten minste drie tot zes maanden aanhoudt (Mindell e.a., 2006). In veel gevallen is het slaapprobleem binnen deze doelgroep ontstaan doordat de ouder de baby of peuter bij zich in bed nam. Het doel van de behandeling is dan ook de baby of peuter te leren om uit zichzelf in slaap te vallen. De behandeling die hiervoor wordt toegepast is het hanteren van een goede slaaphygiëne en extinctie (Meijer e.a., 2008). Extinctie houdt in dat het kind op het door de ouders/verzorgers gewenste tijdstip in bed wordt gelegd en er op het door de ouders gewenste tijdstip van opstaan weer uit bed wordt gehaald. Soms wordt dan ook aanbevolen het kind tussentijds niet uit bed te halen of geen gehoor te geven aan eventuele reacties. Veel ouders voelen echter niet voor deze methode, omdat zij hun kind niet zo lang alleen willen laten met verdriet of boosheid. Ook kan dit een nadelig effect hebben op het vertrouwen dat het kind opbouwt naar de ouders. Uitdoving als aanpak wordt voor ouders beter uitvoerbaar wanneer ze toch zo nu en dan even naar hun kind mogen kijken. De variant ‘minimaal checken’ houdt in dat de ouders op een vaste tijd, variërend van om de 5 minuten tot om de 20 minuten, even naar hun kind kijken wanneer het wakker is geworden, zonder het op te nemen of op een andere manier actief met het kindje in de weer te gaan. Hooguit wordt er een kort geruststellend zinnetje gezegd. Alternatieven zijn verder ‘uitdoving in aanwezigheid van de ouder’ en ‘geleidelijke uitdoving’. Zie hiervoor Boer (2011).

Bij de behandeling van slaapproblemen bij 6 tot 12-jarigen is het verstandig het kind zelf bij de behandeling te betrekken. Binnen deze doelgroep kunnen inslaapproblemen door middel van een goede slaaphygiëne en extinctie behandeld worden (Meijer e.a., 2008; Boer, 2014).
Positieve routines  met het geleidelijk vervroegen van het naar bed gaan  kunnen  ook gebruikt worden (Sadeh, 2005; Boer, 2014). Binnen deze aanpak wordt extra aandacht besteed aan het ontwikkelen van een vaste routine met rustige activiteiten die de overgang naar het slapen bevorderen. De bedtijd wordt tijdelijk verlaat om nog meer in te spelen op de natuurlijke slaperigheid van het kind. Als het inslapen vlot lukt, dan kan (indien nodig) de bedtijd met kleine stappen (15min/4-7dagen) worden vervroegd . Er wordt een vaste tijd voor het wekken ’s ochtends gehanteerd en het kind mag overdag geen (extra) dutjes doen.
Er zijn ook zelfkalmeringstechnieken en varianten van systematische desensitisering (ongevoelig maken). Bij de eerste wordt gebruik gemaakt van ontspanningstechnieken en het aanleren om prettige dingen te denken. Bij systematische desensitisering wordt het kind stapsgewijs geconfronteerd met datgene wat het denkt dat er kan gebeuren wanneer het alleen in bed ligt. De nadruk ligt op het geleidelijk minder bang worden. Samen met het kind wordt een volgorde aangebracht van dingen die een beetje angstaanjagend zijn tot dingen die erg angstaanjagend zijn. Vervolgens wordt bedacht wat het kind hieraan zou kunnen doen. De behandeling begint met de minst enge gedachten. Het kind leert deze gedachten om te zetten in positieve of neutrale gedachten. Hierdoor leert het kind steeds minder bang te worden in bed (Boer, 2011).

Bij jongeren met insomnia is cognitieve gedragstherapie de eerste behandelkeuze (zie cognitieve gedragstherapie hieronder).

Circadiane ritmeslaapstoornissen

Bij adolescenten met een verlate slaapfase syndroom/circadiane ritmestoornis is het allereerst van belang om goede uitleg te geven over de aard van hun slaapprobleem. Hierdoor worden ze ontschuldigd van het stempel “lui”. Inzicht in het slaapprobleem zal bovendien de motivatie voor behandeling vergroten, aangezien deze indruist tegen hun natuurlijke neiging. Allereerst wordt namelijk geadviseerd in de weekeinden niet meer uit te slapen, maar rond dezelfde tijd als doordeweeks op te staan, of in ieder geval niet later dan 1 tot 1,5 uur na de doordeweekse tijd. Afhankelijk van het dagrooster wordt gestreefd naar vaste tijden van naar bed gaan en slapen. Ook een vast patroon van eten en activiteiten (zeitgebers) kunnen helpen bij het aannemen van een meer sociaal/maatschappelijk passend ritme.
In ernstige gevallen van het uitgestelde slaapfasesyndroom kan met behulp van chronotherapie worden gepoogd de biologische klok te verzetten. Chronotherapie wordt gedefinieerd als gecontroleerde blootstelling aan omgevingsstimuli die ingrijpen op biologische ritmen. De kern van chronotherapie is dat de jongere gedurende een bepaalde periode steeds drie uur later naar bed gaat dan de vorige dag. Het vooruitzetten van de bedtijd wordt volgehouden tot de gewenste bedtijd is bereikt. Wanneer een jongere bijvoorbeeld rond twee uur ’s nachts in slaap valt en de gewenste bedtijd is 11 uur ‘s avonds, zal de chronotherapie binnen zeven dagen plaats moeten vinden. Het moment van naar bed gaan is dan achtereenvolgens 5 uur ’s ochtends, 8 uur ‘s ochtends, 11 uur ’s ochtends, 2 uur ’s middags, 5 uur ’s avonds, 8 uur ’s avonds en 11 uur ’s avonds. Daarbij mag tussendoor absoluut niet geslapen worden en moet de nieuw bereikte bedtijd consequent worden volgehouden (Boer, 2011; Verhulst, 2020). Deze behandeling vergt intensieve begeleiding van de jongere en zijn/haar omgeving.

Lichttherapie

Het (aanvullend) toepassen van lichttherapie is een effectief bewezen hulpmiddel om een slaapfase op te schuiven, waardoor een jongere later moe wordt en doorslaapt zonder tussentijds wakker te worden. De biologische klok wordt als het ware door middel van lichttherapie opnieuw ingesteld. Gedurende enkele weken wordt de jongere dagelijks voor een korte periode blootgesteld aan sterk licht, wat de melatonineaanmaak onderdrukt. Een behandeling in de ochtend stimuleert het vervroegen van de slaapfase, terwijl behandeling in de avonduren de waakperiode tracht te verlengen. Soms kan het enkele weken duren voor het slaappatroon wordt doorbroken en problemen verminderen (Meesters, 2010; Kenniscentrum Slaapaandoeningen, 2021; GGZ Groep, z.d.). Wanneer slaapproblemen de overhand lijken te hebben binnen een depressieve stoornis, wordt lichttherapie aanbevolen.

Melatonine

Wanneer is gebleken dat er bij de desbetreffende jongere sprake is van een te late start van de aanmaak van melatonine, kan enkele uren voordat de aanmaak begint melatonine worden gegeven. Lees meer over het gebruik van melatonine onder Medicatie (Van der Heijden, 2005; Boer, 2011).

Cognitieve gedragstherapie

Bij jongeren met insomnia is cognitieve gedragstherapie voor insomnia de eerste keuze voor behandeling. Deze behandeling kan worden uitgevoerd in groepstherapie, en is recent ook effectief gebleken in individuele online therapie (De Bruin e.a., 2015; De Bruin e.a., 2018). Cognitieve gedragstherapie wordt eventueel gecombineerd met lichttherapie of mindfulness. Zie voor een inhoudelijke beschrijving hieronder.

Protocollen

Er komen steeds meer geprotocolleerde behandelingen voor slaapproblemen bij kinderen en adolescenten. De problematiek is zeer divers. Om deze reden geven behandelaars voornamelijk op maat gesneden adviezen. Er is een richtlijn Gezonde Slaap en Slaapproblemen bij Kinderen (2017) ontwikkeld door TNO. Daarnaast zijn er twee protocollen voor behandeling van in- en doorslaapproblemen beschreven in Braet en Bögels (2020).

Verbeter je slaap

Het werkboek 'Verbeter je slaap' van Ingrid Verbeek en Merijn van de Laar (2016) is bedoeld voor personen die kampen met langdurige slapeloosheid. Dit werkboek is te gebruiken naast een kortdurende therapeutische behandeling van langdurige slapeloosheid. Het geeft een stuk psycho educatie over slaap, een slaap-waakdagboek, formulieren en uitleg die men tijdens de behandeling nodig heeft.

Slim slapen

Het programma SlimSlapen richt zich op cognitief gedragstherapeutische methoden. Tijdens de behandeling leert de jongere onder andere vaste bedtijden aan te houden en juiste slaapgewoonten te ontwikkelen.

Cognitieve gedragstherapie voor insomnia

Cognitieve gedragstherapie voor insomnia (CGT-i) bestaat uit een combinatie van verschillende technieken ter bevordering van goede slaap, namelijk instructies voor slaaphygiëne, stimuluscontrole, restrictie van tijd in bed, cognitief herstructureren en ontspanningstechnieken. Deze technieken worden door de Standards of Practice Committee van de American Academy of Sleep Medicine (AASM) aanbevolen als een effectieve therapie in de behandeling van insomnia (Morgenthaler e.a., 2006). SlimSlapen is effectief gebleken voor de behandeling van insomnia bij adolescenten in zowel groepstherapie en internetherapie (De Bruin, Oort, e.a., 2014; De Bruin e.a., 2015; De Bruin e.a., 2018; Groot & de Bruin, 2020).

De volgende technieken worden gebruikt binnen CGT-i:

• Slaaphygiëne en psychoeducatie
  De adolescent krijgt uitleg over (leeftijds-eigen) slaapregulatie en (gedragsmatige) factoren die de slaap positief en negatief kunnen beïnvloeden. De gewenste gedragsveranderingen op dit vlak worden met behulp van onder meer motivatietechnieken ondersteund (zoals motivationele gesprekvoering of motivational interviewing).
• Cognitieve technieken
  Cognitieve technieken worden gebruikt om disfunctionele gedachten over slaap (bijvoorbeeld ‘als ik niet goed slaap, zal ik morgen slecht presteren’) om te zetten in functionele gedachten (bijvoorbeeld ‘ook al slaap ik slecht, dan kan ik morgen toch goed presteren’).
• Stimuluscontrole
  De behandeling is erop gericht om jongeren met insomnie te leren om bedtijd, bed en slaapkamer associëren met snel in slaap vallen.
• Restrictie van tijd in bed
  Restrictie van tijd in bed betekent het zodanig beperken van de tijd in bed dat deze overeenkomt met de subjectief aangegeven slaaptijd. Hierbij wordt een slaapefficiëntie van minimaal 85% als richtlijn aangehouden (soms 90% bij jongere kinderen). De slaapefficiëntie is de proportie daadwerkelijke slaap van de tijd in bed. Als iemand bijvoorbeeld om 22:00 in bed ligt en het licht uit doet om te gaan slapen, daarna 1 uur wakker ligt voor het inslapen (inslaaplatentietijd) e’ vervolgens ’s nachts een keer wakker wordt en dan 2 uur wakker ligt om tot ’lot om 8:00 ’s ochtends voor het laatst wakker te worden, dan heeft die persoon een slaapefficiëntie van tijd in bed (TIB) = 10 uur, minus 3 uur = totale slaaptijd (TST) van 7 uur, geeft een slaapefficiëntie van (7/10) *100% = 70%. Indien de slaapefficiëntie onder de 85% komt wordt de tijd in bed beperkt tot ongeveer de daadwerkelijke totale slaaptijd (in het voorbeeld 7 uur, met adviesbedtijden van bijvoorbeeld 23:30 naar bed en 7:00 opstaan = 7:30 uur tijd in bed). Hiermee wordt o.m. in eerste instantie de slaapdruk opgevoerd waardoor iemand sneller in zal slapen en beter door zal slapen. Wanneer dan de slaapefficiëntie rond de 85% of hoger uitkomt kunnen de bedtijden stapsgewijs (met stappen van ongeveer 15 minuten) worden verruimd door vroeger naar bed te gaan en/of later op te staan, totdat een optimale of acceptabele slaaptijd bereikt wordt. Omdat deze techniek door cliënten vaak als lastig wordt gezien, maar zeer effectief kan zijn in het verbeteren van de slaap, is het belangrijk om in goed overleg met de jongere de bedtijden vast te stellen zodat er commitment is en de techniek effectief kan zijn.
• Ontspanningsoefeningen
  Hierbij kan gebruik worden gemaakt van mindfulness-based ontspanningsoefeningen of progressieve spier-relaxatie oefeningen om psychofysiologische arousal tijdens de bedtijd te verminderen. Er is een aantal apps beschikbaar waarmee deze oefeningen gedaan kunnen worden

Protocol bij nachtmerries

Nachtmerries dienen niet alleen als symptoom te worden beschouwd, maar verdienen een eigen behandeling. Een cognitieve behandelingsmethode die hier eventueel toegepast kan worden is imaginatie- en rescriptingtherapie (IRT; Schagen & Lancee, 2016).

E-health

VGZ Beter Slapen

Dit is een online (zelf)hulpprogramma waarmee slaapproblemen in kaart gebracht kunnen worden. Ook krijgt men opdrachten, tips en coaching om slaapklachten te verminderen. 

De volgende links zijn niet wetenschappelijk onderzocht maar vanuit de klinische praktijk nuttig bevonden:

Slaapoefentherapie

Kind en Slaap

American Academy of Sleep Medicine. (2005). International classification of sleep ^disorders, 2nd ed: Diagnostic and coding manual. American Academy of Sleep Medicine.

Boer, F. (2011). Slaapproblemen bij kinderen. Lannoo Campus.

Boer, F. (2014). Slaapstoornissen. In F. Verhulst, F. Verheij & M. Danckaerts (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Van Gorcum.

Breat, C. & Bögels, S.M. (2020). Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten, deel 2. Boom uitgevers Amsterdam.

De Bruin, E. J., Oort, F. J., Bögels, S. M., & Meijer, A. M. (2014). Efficacy of internet and group-administered cognitive behavioral therapy for insomnia in adolescents: a pilot study. Behavioral sleep medicine, 12(3), 235–254. https://doi.org/10.1080/15402002.2013.784703

De Bruin, E. J., Bögels, S. M., Oort, F. J., & Meijer, A. M. (2015). Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Adolescents: A Randomized Controlled Trial with Internet Therapy, Group Therapy and A Waiting List Condition. Sleep, 38(12), 1913–1926. https://doi.org/10.5665/sleep.5240

De Bruin, E. J., Bögels, S. M., Oort, F. J., & Meijer, A. M. (2018). Improvements of adolescent psychopathology after insomnia treatment: results from a randomized controlled trial over 1 year. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 59(5), 509–522. https://doi.org/10.1111/jcpp.12834

Groot, M. M., & de Bruin, E. J. (2021). Clinical effectiveness of insomnia treatment in adolescents with comorbid disorders: A single case experimental design study. Clinical Practice in Pediatric Psychology, 9(1), 46–57. https://doi.org/10.1037/cpp0000317

Meesters, Y (2010). Lichttherapie. Psychopraktijk 2, 14–17. https://doi-org.proxy.library.uu.nl/10.1007/s13170-010-0087-9

Meijer, A.M. & Hofman, W. (2008). Assessment en protocollaire behandeling van slaapproblemen bij kinderen. In C. Braet & S.M. Bögels (red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten  (pp 49-73). Boom Uitgevers.

Morgenthaler, T., Kramer, M., Alessi, C., Friedman, L., Boehlecke, B., Brown, T., Coleman, J., Kapur, V., Lee-Chiong, T., Owens, J., Pancer, J., Swick, T., & American Academy of Sleep Medicine (2006). Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An american academy of sleep medicine report. Sleep, 29(11), 1415–1419.

Overige Behandelingen - GGZ Groep. (z.d.). GGZ Groep: Geestelijke Gezondheidszorg. https://www.slaapproblemen-behandeling.nl/behandeling/overige-slaapproblemen-behandelingen#lichttherapie

Richman, N. (1981). A community survey of the characteristics of the 1-2 year-olds with sleep disruptions. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 20, 281-291. 

Schagen, A., & Lancee, J. (2016). Protocollen voor de GGZ - Imaginatie- en rescriptingtherapie voor nachtmerries. Bohn Stafleu van Loghum.

Slingeland Ziekenhuis Doetinchem. (2021). Lichttherapie. Kenniscentrum Slaapaandoeningen Slingeland Ziekenhuis. Kenniscentrum Slaapaandoeningen. https://slaapcentrum.slingeland.nl/kenniscentrum/Behandelingen/Lichttherapie/839/884

St James-Roberts, I. (2012). The origins, prevention, and treatment of infant crying and sleeping problems. An evidence-based guide for healthcare professionals and the families they support.London/New York: Routledge. St James-Roberts, I. (2012). The origins, prevention, and treatment of infant crying and sleeping problems. An evidence-based guide for healthcare professionals and the families they support.London/New York: Routledge. 

Van der Heijden, K. B., Smits, M. G., & Gunning, W. B. (2005). Sleep-related disorders in ADHD: a review. Clinical pediatrics, 44(3), 201–210. https://doi.org/10.1177/000992280504400303

Verhulst, S. (2020). Slaapstoornissen bij kinderen en jongeren: Een praktisch overzicht. JGZ Tijdschrift voor jeugdgezondheidszorg, 52(5–6), 104–110. https://doi.org/10.1007/s12452-020-00219-2

Zero to Three (2016). Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood: DC:0-5). Washington, DC: ZERO TO THREE. 

Bij de chronische inslaapstoornissen is er meestal sprake van verkeerd geleerde associaties. Ook zijn er soms verkeerde verwachtingen bij ouders t.a.v. het slapen (bijvoorbeeld: kinderen horen gedurende de nacht niet wakker te worden). Eenvoudige slaaphygiënische adviezen vormen dan ook de eerste stap.

Gedragstherapeutische interventies zijn het beste onderbouwd bij insomnia bij kinderen (6-12 jaar) en jongeren (vanaf 12 jaar) en worden ingezet als eenvoudige slaaphygiënische adviezen niet hebben gewerkt. Medicatie kan een enkele keer de start van een gedragstherapie ondersteunen. Dan is de belasting van het gezin soms extra hoog omdat negeren van wakker gedrag wordt gevraagd.

Bij langer durende insomnia is er, na gedragsinterventies, een plaats voor medicatie.

Kortdurende inslaapproblemen kunnen optreden bij veel stress. Medicatie kan dan geïndiceerd zijn om kind en gezin ‘op de been’ te houden. Er is dan wellicht meer een anxiolytisch dan een hypnotisch effect nodig.

Het gebruik van benzodiazepines wordt bij kinderen niet door literatuur gesteund. Wees bij het voorschrijven van benzodiazepines bedacht op afhankelijkheid en paradoxale reacties: waarschuw de ouders hiervoor en hoe het te herkennen is. Schrijf nooit meer dan voor twee weken benzodiazepines voor. De indicaties voor het voorschrijven van benzodiazepines zijn zeer beperkt. In de praktijk worden de middelen eventueel kort gebruikt bij acute angsten en plotselinge extreme slapeloosheid (zie ook de informatie in het Kinderformularium).

Benzodiazepines worden niet vergoed, tenzij er een medische noodzaak is. In dit geval “Medisch Noodzakelijk, code B2” op het recept vermelden. Houd er ook rekening mee dat kinderen benzodiazepines sneller metaboliseren dan jeugdigen en volwassenen. De effecten zijn daardoor ook onvoorspelbaarder. Paradoxale agitatie is beschreven. Bij kinderen kan er alleen bij uitzondering gebruik gemaakt kan worden van benzodiazepines. Benzodiazepinen zouden bij pavor nocturnus ook effectief kunnen zijn, maar langdurig gebruik kent veel bezwaren, en vaak is uitleg aan ouders al voldoende.

In de praktijk wordt temazepam meer gebruikt dan nitrazepam, terwijl temazepam niet is geregistreerd voor kinderen (Kinderformularium). Temazepam heeft echter wel een gunstiger profiel als slaapmiddel door het sneller intreden van werking en de kortere halfwaardetijd (Wilson e.a., 2010).

Clonazepam 0,1 tot 0,8 mg (zie Kinderformularium: 0,02-0,1 mg per kg per dag in 2 – 3 doses) wordt wel aangeraden voor inslaapproblemen bij angststoornissen (Gunning, 2008).

Zolpidem heeft een plaats bij de behandeling van slapeloosheid bij volwassenen in verband met de gunstige kinetiek en relatief weinig effect op de slaaparchitectuur. Het is echter niet werkzaam gebleken bij een onderzoek onder 6-17 jarigen met een dosis van 0,25 mg per kg (tot max 10 mg). Alleen in de oudere groep waren er mogelijk enige gunstige effecten. Het heeft dus geen plaats in het formularium.

Vuistregels voor behandeling van slaapproblemen

• Diagnostiek van de slaapstoornis dient vooraf te gaan aan de behandeling.
• Inventariseren van de slaap hygiëne en de slaapomgeving behoort bij de diagnostiek.
• Farmacotherapie is meestal niet de eerste keus; er is weinig goed onderzoek met psychofarmaca voor slaapstoornissen bij kinderen en de voorschriften zijn meestal off label.
• Er zijn effectieve psychologische behandelmethodes voor de meest voorkomende slaapstoornissen bij kinderen, deze moeten eerst ingezet worden.
• Als er comorbiditeit is, is het zinvol zowel de slaapstoornis als de comorbiditeit te behandelen

Medicamenteuze therapie of adviezen
Langbestaande inslaapproblemen die niet reageren op niet-medicamenteuze interventies

Zonder comorbiditeit:

• overweeg melatonine: start bij kinderen onder de 12 jaar met 0,1 tot 0,3 mg 1 tot 2 uur voor de gewenste bedtijd. Hoog eventueel op tot max 1,5 mg. Bij kinderen ouder dan 12 jaar: start met 0,3 – 0,5 mg en hoog per week op tot max 3 mg. Zie ook de toelichting bij melatonine hierboven.

In combinatie met ADHD:
Bij gebruik stimulantia

• overweeg lage dosering stimulantia voor het slapen (bij rebound of veel symptomen van ADHD ’s avonds) of juist extra doses later op de dag als rebound het probleem is.
• overweeg melatonine: start bij kinderen onder de 12 jaar met 0,1 tot 0,3 mg 1 tot 2 uur voor de gewenste bedtijd. Hoog eventueel op tot max 1,5 mg. Bij kinderen ouder dan 12 jaar: start met 0,3 mg en hoog per week op tot max 3 mg.
• overweeg additie van clonidine 0,025 mg, 1 tablet voor het slapengaan. De combinatie methylfenidaat met clonidine is ten onrechte geassocieerd met ernstige bijwerkingen, de combinatie blijkt veilig en clonidine kan slaapproblemen verminderen (Barret et al., 2013; Hirota et al., 2014; Jain et al., 2011).
• overweeg melatonine 0,5-3 mg.
• overweeg switchen stimulantia naar atomoxetine.

In combinatie met ASS:

• behandel evt. onderliggende oorzaak (angst, depressie, dwang etc.).
• overweeg melatonine 0,5-3 mg (Wirojanan e.a., 2009). Start bij kinderen onder de 12 jaar met 0,1 tot 0,3 mg 1 tot 2 uur voor de gewenste bedtijd. Hoog eventueel op tot max 1,5 mg. Bij kinderen ouder dan 12 jaar: start met 0,3 mg en hoog per week op tot max 3 mg. Bij ASS zijn soms hogere doseringen nodig. Melatonine met gereguleerde afgifte is vooralsnog niet zinvol bij kinderen.

Kortdurende behandeling (<7 dagen) bij extreme slaapproblemen

Oxazepam (geregistreerd vanaf 12 jaar) en diazepam (geregistreerd vanaf 6 jaar) zijn geen slaapmiddelen maar worden in de praktijk veel gebruikt, in een dosering van 10-50 mg (oxazepam) of 2,5 tot 10 mg (diazepam).

Nitrazepam in 1 dosis ’s avonds voor het slapengaan:

• Kinderen 1-6 jaar: 2,5 (tot 5) mg per dag
• Kinderen vanaf 6 jaar: start met 5 mg per dag

Temazepam 10 mg in 1 dosis voor het slapengaan:

• Alleen bij kinderen vanaf 12 jaar.

Langdurig DSPD

Melatonine in 1 dosis geven, geruime tijd (4-5 uren) voor het DLMO (Braam e.a., 2008) waarbij dient te worden opgemerkt dat dit zonder bepaling van de melatonine curve slechts geschat kan worden.

• Kinderen tot 12 jaar: 0,1 mg (sublinguaal) tot 1,5 mg
• Jeugdigen vanaf 12 jaar: 0,5 tot 3 mg

Barret, J.R., Tracy, D.K., & Giaroli, G. (2013). To sleep or not to sleep: a systematic review of the literature of pharmacological treatments of insomnia in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol., 23(10), 640-647.

Braam, W., Van Geijlswijk, I., Keijzer, H., Smits, M. G., Didden, R., & Curfs, L. M. (2010). Loss of response to melatonin treatment is associated with slow melatonin metabolism. Journal of Intellectual Disability Research, 54(6), 547-555.

Braam, W., & Smits, M. (2008). Melatonine voor slaapstoornissen bij kinderen. Praktische Pediatrie, 3.

van Geijlswijk, I.M. (2011). Melatonin in sleepless children. PhD thesis, Utrecht University.

Gunning, W.B. (2008). Slaapproblemen bij kinderen met ADHD. Psyfar, 10-15.

Hirota, T., Schwartz, S., & Correll, C. U. (2014). Alpha-2 agonists for attention-deficit/hyperactivity disorder in youth: a systematic review and meta-analysis of monotherapy and add-on trials to stimulant therapy. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 53(2), 153–173.

Jain, R., Segal, S., Kollins, S. H., & Khayrallah, M. (2011). Clonidine extended-release tablets for pediatric patients with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 50(2), 171–179.

Karsten J, Hagenauw LA, Kamphuis J, Lancel M. Low doses of mirtazapine or quetiapine for transient insomnia: A randomised, double-blind, cross-over, placebo-controlled trial. J Psychopharmacol. 2017 Mar;31(3):327-337. doi: 10.1177/0269881116681399. Epub 2017 Jan 16. PMID: 28093029.

Mirtazapine, H19. slaapstoornissen in de psychiatrie, M. Lancel(red)

Posey, D. J., Guenin, K. D., Kohn, A. E., Swiezy, N. B., & McDougle, C. J. (2001). A naturalistic open-label study of mirtazapine in autistic and other pervasive developmental disorders. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 11(3), 267–277.

Salanitro M, Wrigley T, Ghabra H, de Haan E, Hill CM, Solmi M, Cortese S. Efficacy on sleep parameters and tolerability of melatonin in individuals with sleep or mental disorders: A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2022 Aug;139:104723. doi: 10.1016/j.neubiorev.2022.104723. Epub 2022 Jun 9. PMID: 35691474.

Solleveld MM, Schrantee A, Baek HK, Bottelier MA, Tamminga HGH, Bouziane C, Stoffelsen R, Lucassen PJ, Van Someren EJW, Rijsman RM, Reneman L. Effects of 16 Weeks of Methylphenidate Treatment on Actigraph-Assessed Sleep Measures in Medication-Naive Children With ADHD. Front Psychiatry. 2020 Feb 28;11:82. doi: 10.3389/fpsyt.2020.00082. PMID: 32184743; PMCID: PMC7058799.

Wilson, S. J., Nutt, D. J., Alford, C., Argyropoulos, S. V., Baldwin, D. S., Bateson, A. N., Britton, T. C., Crowe, C., Dijk, D. J., Espie, C. A., Gringras, P., Hajak, G., Idzikowski, C., Krystal, A. D., Nash, J. R., Selsick, H., Sharpley, A. L., & Wade, A. G. (2010). British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. Journal of psychopharmacology (Oxford, England), 24(11), 1577–1601.

Wirojanan, J., Jacquemont, S., Diaz, R., Bacalman, S., Anders, T. F., Hagerman, R. J., & Goodlin-Jones, B. L. (2009). The efficacy of melatonin for sleep problems in children with autism, fragile X syndrome, or autism and fragile X syndrome. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 5(2), 145–150.

De expertgroep bestond in 2022 uit:

• Ed de Bruin, universitair docent en somnoloog, Universiteit Twente, UvA
• Jeannette Hop, kinder- en jeugdpsychiater
• Shalini Soechitram, kinder- en jeugdpsychiater en somnoloog, Pluryn, bestuurslid Vereniging Kind en Slaap
• Reino Stoffelsen, kinder- en jeugdpsychiater, Levvel

De expertgroep bestond in 2014 uit:

• Anne Marie Meijer, universitair hoofddocent, UvA
• Frits Boer, kinder- en jeugdpsychiater, emeritus hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie, AMC
• Jeannette Hop, kinder- en jeugdpsychiater, Altrecht
• Kristiaan van der Heijden, neuropsycholoog, Universiteit Leiden
• Luuk Kalverdijk, kinder- en jeugdpsychiater, Accare
• Marleen Raaijmakers, ervaringsdeskundige
• Monique Raaijmakers, ervaringsdeskundige
• Paul Meijer, kinder- en jeugdpsychiater, Triversum
• Reino Stoffelsen, kinder- en jeugdpsychiater, De Bascule